Format Pengkajian Keluarga [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH



Dokumentasi Askep (Pengkajian Keluarga)



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KOPANG



PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji



No. Register Tanggal Pengkajian



1. DATA KELUARGA Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah & Telp Agama & Suku



Bahasa sehari-hari Jarak yankes terdekat Alat Transportasi



DATA ANGGOTA KELUARGA No



Nama



Hub dgn KK



Umur



JK



Suku



Pendidikan Terakhir



Pekerjaan Saat Ini



Status Gizi (TB, BB, BMI)



TTV (TD, N, S, P)



Status Imunisasi Dasar



Alat Bantu/ Protesa



LANJUTAN No



Nama



Penampilan Umum



Status Kesehatan Saat ini



Riwayat Penyakit/ Alergi



Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU



2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir) 3. DATA PENUNJANG KELUARGA Rumah dan Sanitasi Lingkungan  Kondisi Rumah : .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................  Ventilasi : Cukup/Kurang*........................................................................................... .................................................................................................................... ....................................................................................................................  Pencahayaan Rumah : Baik/ Tidak* .............................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................  Saluran Buang Limbah : Baik /Cukup/Kurang*................................................................................ .................................................................................................................  Sumber Air Bersih : Sehat/Tidak Sehat*.................................................................................... ..................................................................................................................  Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak* ………………….............................................................................. ..................................................................................................................  Tempat Sampah: Ya/Tidak*……………………............................................................................  Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m 2/orang : Ya/Tidak*………………............................................................



4. KEMAMPUAN



Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)



PHBS Di Rumah Tangga  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya/ Tidak* ...................................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya/ Tidak* ...................................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya/ Tidak* ..................................................................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya/ Tidak* ............................................................................... ...................................  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/ Tidak* ............................................................................ .......................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/ Tidak* ...................................................................................................................  Menggunakan jamban sehat : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya/ Tidak* ............................................................................... ...................................  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................  Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak* ............................................................



1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)



Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................ Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan, yaitu................. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya  Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :  Ya  Tidak,jelaskan ................................................................................... Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :  Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................ Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak, jelaskan ................................................................................................................................................................................................................. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Ya  Tidak, jelaskan.......................................................................... Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :  Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :  Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................



KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :



Kesimpulan:



1.



Menerima petugas puskesmas



5.



. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran



Kemandirian I



Jika memenuhi kriteria 1& 2



2.



Menerima yankes sesuai rencana



6.



Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif



Kemandirian II



jika memenuhi kriteria 1 s.d 5



3.



Menyatakan masalah kesehatan secara benar



7.



Melaksanakan tindakan promotif secara aktif



Kemandirian III



Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6



4.



Memanfaatkan faskes sesuai anjuran



Kemandirian IV



Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7



Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)



PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH



Dokumentasi Askep (Pengkajian Keluarga)



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KOPANG



Lampiran 2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Nama Individu yang sakit



:



Sumber Dana Kesehatan



:



Keadaan Umum Kesadaran : GCS :……………….. Tekanan Darah:………../………. mm/Hg Pernafasan:.......... x/ menit Suhu :............. 0C Nadi:................x/ menit  Takikardia  Bradikardia  Tubuh teraba hangat  Menggigil



Pencernaan  Mual Muntah  Kembung Nafsu Makan : Berkurang/Tidak*  Sulit Menelan  Disphagia  Bau Nafas  Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ geraham/rahang/palatum*  Distensi Abdomen  Bising Usus: ................................  Konstipasi  Diare .......x/hr  Hemoroid, grade .....................  Teraba Masa abdomen .........  Stomatitis  Warna ...................  Riwayat obat pencahar .........  Maag  Konsistensi .......... Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Kebiasaan makan-minum : Mandiri/ Bantu sebagian/ Tergantung*  Alergi makanan/minuman : Tidak/Ya*..................................  Alat bantu : Tidak/Ya*.............



Diagnosa Medik



:



Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : Sirkulasi/ Cairan



Perkemihan



Pernapasan



 Edema  Bunyi jantung: .....  Asites  Akral dingin  Tanda Perdarahan: purpura/ hematom/ petekie/ hematemesis/ melena/ epistaksis*  Tanda Anemia : Pucat/ Konjungtiva pucat/ Lidah pucat/ Bibir pucat/ Akral pucat*  Tanda Dehidrasi: mata cekung/ turgor kulit berkurang/ bibir kering *  Pusing  Kesemutan  Berkeringat  Rasa Haus  Pengisian kapiler  3 detik Muskuloskeletal



 Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Hematuri  Poliuria  Oliguria  Disuria  Inkontinensia  Retensi  Nyeri saat BAK  KemampuanBAK : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Kemampuan BAB :Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu: Tidak/Ya*...



 Sianosis  Sekret / Slym  Irama ireguler  Wheezing  Ronki ........................................  Otot bantu napas ..................  Alat bantu nafas ....................  Dispnea  Sesak  Stridor  Krepirasi



 Tonus otot  Kontraktur  Fraktur Nyeri otot/tulang*  Drop Foot Lokasi ……...........…  Tremor Jenis ……......…......…..  Malaise / fatique  Atropi  Kekuatan otot ....….............…..  Postur tidak normal .................  RPS Atas : bebas/ terbatas/ kelemahan/ kelumpuhan (kanan / kiri)*  RPS Bawah :bebas/terbatas/ kelemahan/kelumpuhan (kanan / kiri)*  Berdiri : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Berjalan : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............  Nyeri : Tidak/Ya*.......................



Fungsi Penglihatan :  Buram  Tak bisa melihat  Alat bantu …........  Visus ………........ Fungsi pendengaran :  Kurang jelas  Tuli  Alat bantu  Tinnitus Fungsi Perasa  Mampu  Terganggu



Neurosensori Fungsi perabaan :  Kesemutan pada …….............  Kebas pada ..........................…  Disorientasi  Parese  Halusinasi  Disartria  Amnesia  Paralisis  Refleks patologis ……  Kejang : sifat …….......... lama ..…… ..... frekwensi .................................... Fungsi Penciuman  Mampu  Terganggu Kulit  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae  Luka bakar Kulit .............................................. Derajat ......  Perubahan warna…….  Decubitus: grade …............ Lokasi ………..…. Tidur dan Istirahat  Susah tidur  Waktu tidur ………………………………………………………………  Bantuan obat, …………………………………………..………………



Mental



Komunikasi dan Budaya



Kebersihan Diri



Perawatan Diri Sehari-hari



 Cemas  Denial  Marah  Takut  Putus asa Depresi  Rendah diri  Menarik diri  Agresif Perilaku kekerasan  Respon pasca trauma .....  Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak



 Interaksi dengan Keluarga : Baik/ tehambat* ...................... …….  Berkomunikasi : Lancar/ terhambat* .......................  Kegiatan sosial sehari-hari : …………………………………….



 Gigi-Mulut kotor  Mata kotor  Kulit kotor  Perineal/genital kotor  Hidung kotor  Kuku kotor  Telinga kotor  Rambut-Kepala kotor



 Mandi : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Berpakaian : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Menyisir Rambut : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*



Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)



Keterangan Tambahan terkait Individu



DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT



Laboratorium



Radiologi



PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KOPANG Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)



EKG



USG



Pedoman Dokumentasi (Askep Keluarga & Kelompok)



PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS 1.



Pengkajian Keperawatan Keluarga a. Isilah Nama Kepala Keluarga, Nomor Register, Alamat Lengkap (Jalan, RT/RW, Desa/Kelurahan),, Tanggal Pengumpulan Data b. Isilah Data Dasar Anggota Keluarga dan Status Kesehatan Anggota Keluarga oleh Perawat berdasarkan hasil pemeriksaan langsung. Bila anggota keluarga tidak ditempat dikosongkan dan pengisian dapat dilakukan pengkajian pada kunjungan berikutnya.  Hub dg kk, umur, jenis kelamin (JK), suku, pendidikan terakhir, pekerjaan saat ini … Sudah Jelas  Status Gizi: lakukan pengukuran TB (tinggi badan), BB (berat badan), LILA (Lingkar Lengan Atas), IMT (Indeks Massa Tubuh = BB(kg)/TB2(m)) hasilnya dimasukkan dalam table yang tersedia  TTV (Tanda-tanda Vital): diukur dari TD (Tekanan Darah), N (Nadi), S (Suhu), P (Pernafasan) hasil pengukuran dimasukkan dalam table  Status imunisasi: balita (5 imunisasi dasar), bumil (TT), Lansia (influenza, meningitis)  Alat Bantu/Protesa: termasuk gigi palsu, kacamata, alat Bantu dengar, kursi roda, Kruk, tongkat, walker, dll  Penampilan umum: kondisi umum atau kondisi abnormal yang dapat dilihat atau diobservasi langsung oleh pemeriksa dan perlu diketahui untuk memperkirakan adanya masalah individu, misalnya (lesu, letih, lemah, konjungtiva pucat)  Status Kesehatan Saat ini: Uraian kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, misalnya (penyakit yang diderita, pengobatan yang diperoleh, intervensi kesehatan lain yang telah diikuti) Uraian kondisi kesehatan berkaitan dengan situasi khusus misalnya : kehamilan, nifas, bayi, lansia, masalah kesakitan  Riwayat Penyakit/ Alergi: Penyakit yang pernah dialami, riwayat allergi jika ada  Analisa Masalah Kesehatan: berisikan tentang kesimpulan pemeriksa, berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap anggota keluarga tersebut. c. Pengisian formulir Pengkajian Individu : menggunakan form yang tersedia (sudah jelas) d. Data Penunjang Keluarga: 1) Rumah dan Sanitasi Lingkungan (Lakukan Pengamatan langsung terhadap kondisi rumah dan sanitasi lingkungan untuk mendapatkan data yang harus diisikan ke instrument ini)  Kondisi Rumah: isilah tipe rumah (permanen/semi permanen/non permanen) lantai rumah dan kamar mandi licin atau tidak, ada tangga atau tidak, kondisi tangga ada pengaman atau tidak, ukuran rumah.  Ventilasi Rumah: luas ventilasi dibandingkan luas rumah, cukup atau tidak, pengap atau tidak.  Pencahayaan rumah: sudah jelas, siang dan malam hari  Saluran buang air limbah: kondisinya tertutup, alirannya lancar, kondisi limbah terdiri dari apa saja.  Sumber Air Bersih: berasal darimana (sumur, PAM, Sungai, mata air, dll), kondisi airnya sehat atau tidak sehat, tempat penampungan air minum (tertutup/terbuka)  Jamban: didalam rumah atau luar rumah, jenis jamban (cemplung, jongkok, duduk, dll), kondisinya (berbau atau tidak), ketersediaan air, ketersediaan pengaman bagi lansia  Tempat Sampah: tersedia atau tidak, terbuka atau tertutup, terpisah antara organic dengan anorganik atau tidak.  Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga: sudah jelas 2) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Rumah Tangga  Isilah sesuai dengan pertanyaan (cukup jelas) e. Isilah Data Kemampuan Keluarga dalam penanganan anggota keluarga yang mempunyai masalah kesehatan (cukup jelas) dan simpulkan tingkat kemandirian keluarga. f. Diagnosa keperawatan keluarga dan rencana intervensi (lihat contoh terlampir)



2.



Pengkajian Keperawatan Kelompok (Diisi oleh tim Perkesmas di Puskesmas) a. Isilah Nama Kelompok, Alamat Lengkap (Jalan, RT/RW, Desa/Kelurahan), Tanggal Pengumpulan Data b. Isilah Data Dasar Anggota Kelompok dan Status Kesehatan Anggota Kelompok oleh Perawat berdasarkan hasil pemeriksaan langsung. Bila anggota kelompok tidak ditempat, maka dapat dilakukan pengkajian pada kunjungan berikutnya. c. Isilah Upaya Peningkatan Kesehatan, Pendidikan, Lingkungan, Sosial Budaya Spiritual, Sosial Ekonomi, Komunikasi, Rekreasi, dan Kebiasaan/Perilaku Kelompok sesuai dengan form yang tersedia. (pengisian formulir disesuaikan dengan kondisi anggota kelompok) d. Isilah Data Individu yang Mempunyai Masalah Kesehatan berdasarkan form yang tersedia. e. Isilah Data Kemampuan Kelompok dalam penanganan anggota kelompok yang mempunyai masalah kesehatan/sakit. f. Diagnosa keperawatan kelompok dan rencana intervensi (lihat contoh terlampir)



PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH



DINAS KESEHATAN Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)



Dokumentasi Askep (Pengkajian Keluarga)



UPTD PUSKESMAS KOPANG



PENGKAJIAN AWAL KASUS NAMA KLIEN NAMA PENANGGUNG JAWAB KELUARGA ALAMAT MANAJER KASUS DOKTER DIAGNOSA MEDIS (AWAL) NO



KRITERIA



1.



Pasien dalam perawatan dokter



2.



Saat ini pasien membutuhkan:



3.



YA



TIDAK



KETERANGAN



 Pelayanan medik  Perawatan  Rehabilitasi  Dukungan social  Alat Bantu/ Peralatan Kesehatan  Lain-lain …………………………………. Keluarga memiliki anggota yang adekuat untuk merawat pasien.



4.



Keluarga memiliki sumber daya dana pendukung untuk penanganan masalah kesehatan : Askes, Jamsostek, Askeskin dll



5.



Keluarga memiliki sarana dan prasarana pendukung untuk perawatan pasien di rumah sesuai kebutuhan pasien misal : ……………



6.



Lingkungan rumah aman untuk pelayanan home visit/ home care



7.



Pasien bersungguh-sungguh ingin bekerjasama dengan Tim/ Petugas Kesehatan dalam perawatan keluarga di rumah untuk melaksanakan intervensi / Penanganan masalah secara mandiri.



8.



Pasien memiliki kemampuan untuk belajar & berlatih



9.



Pasien & keluarga memahami hak dan kewajiban selama bekerjasama dg Tim Penyelenggara Yanwatga di rumah/ Home Care Agency



10.



Kebutuhan pasien/ keluarga akan advokasi (dukungan psikososial, spiritual). Kebutuhan akan managemen kasus (pelayanan multidisiplin, sumber di masyarakat, rekomendasi penggunaan standar jalur klinik).



Nama Perawat:



(..............................................)



Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)



Tanggal:..........................................



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Fasilitas Yankes Nama Perawat yg mengkaji Nama Individu/Keluarga/Kelompok Penyakit/Masalah Kesehatan



Tgl/ No.



Diagnosa Keperawatan



Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)



No.Register Nama Penanggung Jawawb/KK Alamat



Implementasi



Evaluasi



Ttd. Perawat