Format Pengkajian Luka [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN LUKA



A. IDENTITAS 



Nama



: Tn.S.P







Umur



: 50 tahun







Jenis kelamin



: laki-laki







Alamat



: Kairagi







Status



: Menikah







Agama



: Kristen Protestan







Suku



: Minahasa







Pendidikan



: SMA







Pekerjaan



: Wiraswasta (Tukang)







Lama kerja



: 2 Tahun







Tanggal pengkajian : Rabu, 02 Februari 2017







Sumber Informasi







Keluarga yang dapat di hubungi : Istri



: Klien



B. STATUS KESEHATAN SAAT INI 



Alasan kunjungan



: Demam dan luka di bagian tungkai kaki kanan bagian



belakang 



Factor pencetus



: Iritasi/luka gesek pada tungkai







Lama keluhan



: 1 Minggu







Factor yang memperberat



: Riwayat Penyakit Diabetes Melitus







Upaya yang dilakukan



: Pemeriksaan di RS







Factor yang mempengaruhi dan menghambat penyembuhan luka : Kurang pengetahuan dalam perawatan luka







Pengobatan yang mempengaruhi proses penyembuhan luka : Perawatan Luka Modern







Riwayat penatalaksanaan



: 7 hari setelah luka



C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU 1. Riwayat diagnose medis : TANGGAL



DIAGNOSA



09/09/2016



Diabetes Melitus



2. Alergi : Tipe : 3. Imunisasi



-



Reaksi :



-



Tindakan :



-



:-



4. Kebiasaan /kopi/ obat/alcohol/lain-lain



: Minum kopi 1 minggu 3 kali



5. Pola nutrisi sebelum sakit



:







Berat badan



:-







Tinggi badan



: 167 cm







LLA



: 24 cm







Frekuensi makan



: 3x sehari







Jenis makanan



: Nasi,ikan,sayur







Makanan yang disukai



: Ikan Bakar







Makanan pantangan



: Makanan berlemak dan tinggi glukosa (Daging



Babi,ikan dll) 



Nafsu makan



6. Perubahan setelah sakit



: Baik :







Berat badan



:-







Tinggi badan



: 167 cm







LLA



: 24 cm







Frekuensi Makan



: 3x sehari







Jenis Makanan



: Nasi,ikan,sayur







Makanan yang disukai



: Ikan Bakar







Makanan pantangan



: Makanan berlemak dan tinggi glukosa (Daging



Babi,ikan dll) 



Nafsu makan







Perubahan berat badan selama 6 bulan terakhir



: Baik



D. DATA PENUNJANG 



Labotorium ( tanggal )



:-







Radiologi



:-



Jenis pemeriksaan



:-



Tanggal



:-



Kesan



:-



E. TERAPI MEDIS



: Intrasite Gel



F. JENIS LUKA



: Akut



G. Tipe Penyembuhanan



: Primary Intention



H. Kehilangan Jaringan



: Stage 4



I. Penampilan klinis



: Granulasi



J. Nyeri



: Nyeri Tekan (4)



K. Ukuran Luka



: 5x4x3



Hasil pengukuran



: 60 cm3



L. Eksudat 



Jenis eksudat



: Purulen







Jumlah eksudat



: 600 cc







Warna



: Kuning







Konsistensi



: Kental







Bau



: Bau



M. Kondisi infeksi



: Ada



N. Lokasi luka



: Tungkai Bawah belakang



: Tidak ada



Luka No



:1



HASIL YANG



INDIKATOR



KANAN



KIRI



DIKAJI Posterior Tibial : ada / tidak Denyut



______



______



ada/menghilang/mudah Dorsalis Pedis : ada / tidak ada /menghilang/mudah



Pengukuran



cm



cm



Neurologikal



cm



cm



ABPI(Ankle Brachial Pressure Indekx)



______



______



Pengkajian luka No : 1



Stadium Luka



:4



Tampilan Klinis-Dokumentasikan Perkiraan Persentase tiap Tipe Jaringan 20 % Pink-Epithelisation



30 % Red-



50 %Yellow-Slough



% Black-



Granulating % Hypergranulation



Necrotic



Green- Infected



Other (specify )



Eksudat Jumlah



(V) Banyak



sedang



sedikit



Tidak ada



Tipe



serous



hemoserous



(V) Purulent



Hemopirulent



blood



other



Bau



Tidak bau



Kulit sekitar (V) Normal



Kering



Selulit



Odematous



Maserasi



eczema



Venous staining



erythema



Tidak ada



(V) Sedikit



Sedang



Sangat sakit



Constant



Pada saat intervensi



Nocturnal



other



Rasa sakit



Ukuran Panjang : 5 cm



Lebar : 4 cm



Goa : 3 cm



Volume :



5 ml



TUJUAN PERAWATAN LUKA JANGKA PENDEK



expected



Achieved date



Not



data



indicator



Applicable Tidak ada jaringan nekrotik dalam 2 minggu membutuhkan penyesuaian tanggal yang diharapkan. Identifikasi perencanaan perawatan yang membutuhkan intervensi untuk mencapai hasil yang maksimal. Ketiadaan



tanda-tanda



klinis



dan



gejala infeksi dalam 2 minggu Kulit sekitar sehat dan odem sekitar berkurang dalam 2 minggu



Catatan 



Waktu yang di butukan untuk sembuh



minggu







Tanggal sembuh yang di harapkan



minggu







Tanggal pengkajian







Tanggal kesembuhan



inisial : inisial :



STATUS KONDISI LUKA NO



ITEMS



PENGKAJIAN



L1



Ukuran Luka



1 = PxL < 4cm



4



1



2 = PxL 4-16 cm 3 = PxL 16-36 cm 4 = PxL 36-80 cm 5 = PxL > 80 cm



2



Kedalaman



1 = stage 1



4



2 = stage 2 3 = stage 3 4 = stage 4 5 = luka Kronik 3



Tipe luka



1 = samar ,tidak jelas terlihat



3



2 =batas tepi terlihat,menyatu dengan dasar luka 3 = jelas,tidak menyatu dengan luka 4 =jelas , tidak dengan dasar luka 5 = jelas,fibrotic,hioperkeratonik



4



Goa



1 = tidak ada 2 = goa >2cm 3 =goa 2-4cm 50% pinggir luka



3



L2



L3



L4



L5



L6



L7



5



Tipe eksudat



1 = tidak ada



5



2 = bloody 3 = serosaingenous 4 = serous 5 = purulent



6



Jumlah



1 = kering



eksudat



2 = moist



3



3 = sedikit 4 = sedang 5 = banyak



7



Warna Kulit



1 = pink /normal



Sekitar



2 = mearh terang jika di tekan



1



3 = putih/pucat/hipopigmentasi 4 = merah gelap/ abu-abu 5 = hitam /hiperpegmentasi



8



Jaringan yang 1 = tidak ada edema edema



2 = tidak ada edema < 4cm di sekitar luka 3 = tidak ada edema > 4cm di sekitar luka 4 = ada edema < 4cm di sekitar luka 5 = edema > 4 cm



1



9



Jaringan



1



= kulit utuh



granulasi



2



=



terang



3 100%



jaringan



granulasi 3 = terang 50 % jaringan granulasi 4 = granulasi 25 % 5 = tidak ada jaringan granulasi



10



Eptelisasi



1 = 100 % eptelisasi



5



2 =75-100 % eptelisasi 3 = 50- 75 % eptelisasi 4 =25-50 % eptelisasi 5 =25 % eptelisasi



SKOR TOTAL



32



PARAF DAN NAMA PETUGAS



Luka 1



1



Jaringan sehat



15



regenerasi



(beri tanda X dan tanggal pada status kondisi luka)



30 x



40



degenerasi



KASUS Tn. S.P berusia 50 tahun datang ke RS. Lasallian pada hari Rabu 2 Februari. Klien mengatakan merasa demam, ada luka di tungkai kaki bagian belakang, luka bernanah karena tidak ada perawatan dirumah, klien mengatakan merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk apalagi ketika di tekan sehingga aktivitas klien harus dibantu oleh keluarga. Dari hasil pengkajian di dapati data : TD;130/90 mmHg, SB; 390C, R; 20x/menit, N; 86x/menit, Skala nyeri 5 dan luka bernanah.



KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF -



Klien mengatakan rasa demam dan luka



DATA OJEKTIF (+) Luka bau



di bagian tungkai kaki kanan bagian (+) Bernanah



-



belakang, luka bernanah dan kurang



-



SB 39oC



perawatan dirumah.



-



TD 130/90 mmHg



Klien mengatakan merasa sakit jika - Klien tampak meringis. ditekan dan kadang merasa sakit seperti Skala nyeri 5 (VAS) ditusuk-tusuk.



-



Klien mengatakan kegiatan sehari-hari dibantu oleh keluarga.



Klien



tampak



melakukan aktivitas. (+) lemah



dibantu



keluargan



saat



ANALISA DATA



NO. 1.



DATA



ETIOLOGI



MASALAH



DS : “Klien mengatakan



Ulkus diabetikum



INFEKSI



rasa demam dan luka di



Port de entry kuman



bagian tungkai kaki kanan



Mikroorganisme berkoloni



bagian



belakang,



bernanah



dan



luka kurang



perawatan dirumah” DO :



Drainase inadekuat Close space infection Sistem imun INFEKSI



SB : 39oC TD : 130/90 mmHg (+) Luka bau dan tampak ada edema (+) Purulent



2



DS



: “Klien mengatakan



Infeksi



merasa sakit jika ditekan



Kerusakan sel



dan kadang merasa sakit



Pelepasan mediator nyeri



seperti ditusuk-tusuk”



(histamine, bradikinin,prostakglandin dll)



DO



: Klien tampak



meringis. Skala nyeri 5 (VAS)



Merangsang nosiseptor Dihantarkan ke medulla spinalis Otak Persepsi nyeri NYERI AKUT



NYERI AKUT



3



DS : “Klien mengatakan



Ulkus diabetikum



INTOLERANSI



kegiatan sehari-hari dibantu



Penurunan aktifitas



AKTIVITAS



oleh keluarga.



Intoleransi aktifitas



DO



: “Klien tampak



dibantu



keluargan



melakukan aktivitas. (+) Lemah



saat



RENCANA KEPERAWATAN NO



DIAGNOSA



TUJUAN DAN



INTERVENSI



RAISONAL



KRITERIA HASIL 1



Infeksi



b.d



diabetikum



Ulkus Setelah dilakukan tindakan keperawatan



Mandiri 1.



Mandiri Kaji adanya tanda-



1. Pengkajian yang tepat tentang



selama 1x24 jam



tanda penyebaran



tanda-tanda penyebaran infeksi



diharapkan tanda-tanda



infeksi pada luka.



dapat membantu menentukan



infeksi berkurang dengan criteria hasil :



tindakan selanjutnya. 2. Anjurkan kepada Klien



2. Kebersihan



diri



yang



baik



salah



satu



cara



DS : “Klien mengatakan



dan keluarga untuk



merupakan



demam berkurang”



selalu menjaga



untuk mencegah infeksi kuman.



DO : SB : 37,5oC



kebersihan diri selama



(-) Purulent



perawatan.



Bau dan edema berkurang



3.



Lakukan perawatan



3. untuk mencegah kontaminasi



luka secara aseptic



luka dan penyebaran infeksi.



4. Anjurkan pada pasien



4. Diet yang tepat, latihan fisik



agar menaati diet,



yang cukup dapat meningkatkan



latihan fisik,



daya tahan tubuh, pengobatan



pengobatan yang



yang



tepat,



mempercepat



ditetapkan



penyembuhan



sehingga



memperkecil



kemungkinan



terjadi penyebaran infeksi.



Kolaborasi 5. Kolaborasi dengan



Kolaborasi 5. Antibiotika



dapat



menbunuh



dokter untuk pemberian



kuman, pemberian insulin akan



antibiotika dan insulin.



menurunkan kadar gula dalam darah



sehingga



proses



penyembuhan.



2



Nyeri Akut b.d Infeksi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan Nyeri klien berkurang dengan kriteria



Mandiri 1. Kaji karakteristik nyeri PQRST 2. Ciptakan lingkungan yang tenang



hasil : -



1. untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2. Rangsangan yang berlebihan dari



lingkungan



akan



memperberat rasa nyeri. Skala berkurang dari skala 5



3. Ajarkan klien tentang teknik relaksasi



menjadi skala 2 -



Mandiri



Klien tampak rileks



3. Teknik relaksasi



dapat



mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien



4. Berikan posisi yang nyaman pada klien



4. Posisi



yang



membantu



nyaman



akan



memberikan



kesempatan pada otot untuk



relaksasi seoptimal mungkin. Kolaborasi 5. Kolaborasi dengan



3.



Intoleransi aktifitas b.d



Setelah dilakukan



Penurunan aktifitas



tindakan keperawatan selama 3x24 jam



membantu mengurangi nyeri



analgesik.



pasien



Mandiri : 1. Kaji aktifitas harian klien



2. Jelaskan pada keluarga untuk membantu



dengan kriteria hasil :



aktifitas klien



Klien mengatakan



3. Anjurkan klien untuk



sudah bisa



menggerakkan/mengan



melakukan



gkat ekstremitas bawah



aktifitas-aktifitas



sesuai kemampuan.



ringan seperti: pergi ke wc



Mandiri : 1. Mengetahui sejauh mana klien dapat



melakukan



aktifitas



mandiri



ringan secara mandiri



-



5. Obat –obat analgesik dapat



dokter untuk pemberian



diharapkan klien dapat melakukan aktifitas



Kolaborasi



2. Agar kebutuhan klien tetap terpenuhi 3. Untuk melatih otot – otot kaki sehingga berfungsi dengan baik



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO



HARI,



DX



TANGGAL DAN



IMPLEMENTASI



EVALUASI



JAM 1



Rabu, 03 Februari 2017



Mandiri 1.



11:30



Kamis,04 Februari 2017 (11.30) Mengkaji adanya tanda-tanda penyebaran



S : Klien mengatakan Demam berkurang



infeksi pada luka. Hasil : (+) Edema



O :



(+) Purulent



 SB : 37,5oC



SB : 39oC



 Bau dan edema berkurang  (+) Purulen



11:45



2. Menganjurkan kepada Klien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama



A :



perawatan.



Masalah Infeksi



Hasil : Klien dan keluarga kooperatif P : 11:50



3.



Melakukan perawatan luka secara aseptic Hasil : Purulent berkurang (-) Bau



1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka 2. Lakukan



perawatan



luka



secara



dengan



dokter



untuk



aseptic 12:10



4. Menganjurkan pada klien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan



3. Kolaborasi



pemberian antibiotika dan insulin.



Hasil : Klien Kooperatif



Kolaborasi 12:15



5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. Hasil : -



Amoxicillin 500mg (3xSehari)



-



Insulin tipe Rapid acting (Novorapid® : 3xSehari)



2



Mandiri 12:20



1. Mengkaji karakteristik nyeri PQRST



(11:45) Mandiri



Hasil :



S : Klien mengatakan nyeri berkurang



P : Gesekan dan diabetik



dengan skala nyeri 2



Q : Ditusuk-tusuk



O :



R : Tungkai bawah



12:30



12:35



-



Klien tampak rileks



S:5



A:



T : Kadang-kadang



Masalah nyeri teratasi



2. Menciptakan lingkungan yang tenang Hasil : Klien merasakan lingkungan sekitarnya



P:



lebih baik



Intervensi dihentikan



3. Mengajarkan klien tentang teknik relaksasi Hasil : Klien kooperatif



12:40



4. Memberikan posisi yang nyaman pada klien Hasil : klien merasa nyaman Kolaborasi



12:45



5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic : ibuprofen 200 mg ( setiap 6 jam)



3 13:00



13:05



Mandiri



(11:50)



1. Mengkaji aktifitas harian klien



S



Hasil : Klien dibantu dalam melakukan aktifitas



melakukan aktifitas ringan secara mandiri



2. Menjelaskan pada keluarga untuk membantu



seperti : Pergi ke WC



:



Klien



mengatakan



sudah



bisa



aktifitas klien



13:10



Hasil : Keluarga Koperatif



O : Klien tampak melakukan aktifitas



3. Menganjurkan klien untuk



ringan secara mandiri



menggerakkan/mengangkat ekstremitas bawah sesuai kemampuan



A : Intoleransi aktifitas



Hasil : Klien Koperatif P : Intervesi lanjut 1. Kaji aktifitas harian klien