Format Pengkajian Luka Terbaru [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN LUKA NO 1.



PENGKAJIAN LUKA Penyebab luka



2.



Tipe luka



3.



Tipe penyembuhan



4.



Lokasi



5.



Penampilan/ warna dasar luka (100%, 75%, 50%, 25%)



6.



Exsudat



7.



Bau exsudat



8.



Nyeri



9.



Pengukuran luka



10.



Adanya infeksi/ peradangan



11.



Stadium/ stage



12.



Kulit sekitar luka



13.



Tepi luka



14.



Psikososial



PENJELASAN Factor yang menyebabkan luka itu terjadi seperti, a. Tekanan b. DM c. Trauma a. Luka akut Luka bedah yang sembuh melalui jahitan, klip/ plester (primary Intentation Healling) Biasanya luka trauma. Dapat terbentuk irisan, abrasi, laserasi, luka bakar, traumatic, dll b. Luka kronis Terjadi proses penyembuhan luka tidak sesuai dengan jangka waktu yang diharapkan. Membutuhkan waktu lama / kekambuhan dari luka sebelumnya. Faktor Intrinsik : respon tubuh, tipe luka, kecukupan saturasi oksigen Factor Ekstrinsik : penatalaksanaan luka ( sterlisasi) a. Primary Intention Healing Terjadinya kehilangan jaringan minimal dan tepi luka dapat direkatkan kembali dengan jahitan, klip, atau plester b. Secondary Intention Healing Proses penyembuhan tertunda dan memerlukan proses granulasi, kontraksi dan epitelisasi, disertai dengan adanya scar. c. Delayed Primary Intention Healing Terjadinya apabila luka terinfeksi atau mengandung benda asing dan memerlukan intensive cleansing sebelum penutupan 3-5 hari kemudian. Lokasi dimana luka itu berada Misalnya : luka pada patella, a. Necrotic atau hitam b. Sloughy atau kuning c. Granulating atau merah d. Epitheliating atau pink a. Type 1) Seros : warna jernih (gula pada luka bakar) 2) Hemoseros : warnamerah terang 3) Sanguneous : campuran ( merah kental) 4) Purulen : kental bernanah / pes b. Volume/ jumlah Menggunkan kassa besar, sedang, dan kecil ( sebelumnya analisa terlebih dahulu kira-kira mampu mneyerap berapa cc setiap kassanya) +1 : ringan (bau dekat pada jarak luka dengan muka) +2 : sedang (bau dekat pada jarak luka dan tubuh pada posisi biasa) +3 : bau ( bau terasa setengah jalan menuju pasien) +4 :bau sekali ( masuk ruangan luka langsung tercium) Mengukur dengan skala nyeri (1-10) 1-3 : ringan (masih dapat diajak komunikasi) 4-6 : sedang (nyeri hilang timbul secara tiba-tiba) 7-10 : berat ( nyeri menyebabkan bedrest / tirah baring) Melihat keadaan luka, panjang (p) lebar (l) kedalaman luka (d) arah kedalaman menggunakan arah jam Misalnya : P x L x D x arah jam 7,2 x 7,1 x 5 x jam 5 a. Rubor : merah b. Kalor : panas c. Dolor : nyeri d. Tumor : benjolan e. Fungsio laeksa : penurunan fungsi a. Stage I : tampak kemerahan jika terkena sinar matahari b. Stage II : terlepasnya epidermis (luka lecet) c. Stage III : sampai pada jaringan subkutan ( tempat tertimbunnya lemak) d. Stage IV : luka sudah memasuki otot, tendon, tulang Adanya memar / kebiruan Warna, teraba hangat, a. Menyatu b. Tidak menyatu ( adakah kedalam/trowongan? ) a. Pola Harga Diri Bagaimana sikap pasien menghadapi penyakitnya (minder, HDR, mengurung diri) b. Peran Hubungan, dukungan motivasi penyembuhan pasien 1) Keluarga 2) Masyarakat 3) Teman sebaya/ sekantor c. Status Finansial (keuangan)