Format Pengkajian Postnatal [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL



Tanggal masuk



: 05 januari 2020



Jam masuk



: 01-30



Ruang/Kelas



: Tamansari /III



Kamar No



: 6B



Pengkajian tanggal



: 06 januari 2020



Jam



: 17-10



A. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Ny m Umur : 37 tahun Suku / Bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat :Badean RT 01 Status Perkawinan : Menikah Diagnosa medis : P1 A0 Ah1 Psr H3 kalaII No. Register : …………….



Nama keluarga pasien Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Lama menikah



: Tn w : 45 tahun : Jawa : Islam : SMP : Buruh :Badean : 16 tahun



B. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan utama : Pasien mengatakan kaki dan tangan bengkak 2. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Bengkakan di kaki dan tangan sakit C. RIAWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Obstetri a. Riwayat mensturasi Menarche :12 tahun Banyaknya : ±20 𝑐𝑐 HPHT :8 april 2019



Siklus : tidak teratur Lamanya : 7 hari Keluhan : Nyeri



b. Riwayat Kehamilan,persalinan,nifas yang lalu : Anak ke Kehamilan Persalinan No



2



Thn



2020



Umur kehamilan



38 mg



Penyulit



Jenis



-



Normal



Komplikasi nifas



Penol ong



Pen yulit



Bid an



-



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



Anak



Lase rasi



Infek si



Perdarahan



Jen is



-



-



-



L



BB



28 kg



1 | Page



Pj



c. Genogram :



x



X



X



Keterangan : X



:Laki –Laki Meninggal



:Laki – Laki x



:Perempua Meninggal :Peerempuan



:pasien d. Riwayat persalinan sekarang  Tipe persalinan : (√ ) Spontan ( ) Buatan  Lama persalinan Kala I : Proses Kala II : Pengeluaran janin Kala III : Pengeluaran plasenta Kala IV :  Lainnya sebutkan : e. Rencana perawatan bayi : (√ ) sendiri



( ) orangtua



( ) lain-lain



Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :  Breast care :  Perineal care : Px sudah mampu membersikan alat kewanitaan  Nutrisi : Px mengatakan pola makan baik  Senam Nifas : Px mengatakan setelah melahirkan mendapatkan edukasi  KB : Px mengatakan ada rencana untuk KB  Menyusui : Px mengatakan sudah mengetahui cara menyesui



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



2 | Page



2. Riwayat Keluarga Berencana  Melaksanakan KB : ( ) ya (√) tidak  Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah di digunakan :  Sejak kapan menggunakan kontarasepsi :  Masalah yang terjadi : 3. Riwayat kesehatan  Penyakit yang pernah dialami Ibu  Pengobatan yang didapat  Riwayat penyaki keluarga 4. Riwayat Lingkungan  Kebersihanan  Bahaya  Lainnya sebutkan



: Px mengatakan punya penyakit magh : : Px mengatakan hipertensi



: Px mengatakan lingkungan bersih : Px mengatakan lingkungan aman :-



5. Aspek Psikososial Kultural a. Konsep diri ( fase taking in – taking on ) 1. Ideal diri :Px mengatakan sudah siap menjadi ibu karena ini 2. Gambaran diri :Px mengatakan ia sudah bisa jadi seorang ibu dan istri 3. Identitas diri : px mengatakan ia mengetahui mengenai identitas dirinya 4. Harga diri : px mengatakan ia sangat menjaga kehormatan dirinya 5. Peran diri :px mengatakan ia sudah bisa menepatkan dirinya sebagai seorang istri dan ibu 6. Keterangan :  Fase taking ini: Px memperhatikan bayinya terutama dalam pemberian asi  Fase taking on:Px memperhatikan dirinya dalam hal makan dan kebersihan b. Penerimaan bayi oleh : 1. Ibu :Penerimaan bayi di terima oleh ibu 2. Suami :3. Extended family :4. Lingkungan :c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



3 | Page



(letting go) : Px mengatakan sudah ada,karena ini anak yang kedua d. Breastfeeding :Px mengatakan ASI lancar e. Koping terhadap masalah :Px mengatakan ia bisa mengontrol masalahnya f. Factor budaya : 1. Tegnologi  Presepsi pasien tentang penggunaan dan pemanfaatan tegnologi untuk mengatassi masala kesehatan : Px mengatakan pemanfaatan teknologi untuk mengatasi masalah sudah baik 



Alasan mencari bantuan kesehatan : Px mengatakan untuk mengatasi masalah kesehatan 2. Agama dan falsafah hidup  Kebiasaan agama yang berdampak pada kesehatan: Px mengatakan ia rajin sholat,sering mengikuti pengkajiandan sering mengaji sendiri dirumah  Presepsi dan cara pandang pasien terhadap kesehatan Px mengatakan kesehatan adalah hal penting ,sehingga px menjaga pola makan dan kesehatan



3. Factor sosial dan dan keterikatan keluarga  Tipe keluarga : Px mengatakan keluarganya termaksud sederhana dan untuk keseharian berkecukupan  hubungan pasien dengan dengan kepala keluarga : Px mengatakan hubungan dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik  Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga: Px mengatakan pengambilan keputusan selalu di bicarakan dengan suami  Kebiasaan yang dilakukan rutin oleh keluarga: Px mengatakan hanya bekerja dan kumpul dirumah  Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat Px mengatakan aktif dalam pengkajian dalam arisan 4. Faktor nilai budaya dan gaya hidup  Bahasa yang digunakan : Px mengatakan menggunakan bahasa jawa  Kebiasaan membersihkan diri : Px mengatakan membersikan diri 3x sehari  Kebiasaan makan: Px mengatakan makan sehari 3x4 sehari  Makanana pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit :  Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan :



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



4 | Page



Px mengatakan hiburan yang dimanfaatkan dengan nonton Tv dan masyarakat  Presepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari: Px mengatakan jika perutnya terasa perih berarti px mengalami kambuh pada magh 5. Factor kebijakan dan peraturan yang berlaku (political and legal factors) 6. Factor ekonomi  Sumber biaya pengobatan: Px mengatakan dari BPJS  Kebiasaan menabung dan dan jumlah tabungan dalam sebulan: Px mengatakan tidak ada tabungan 7. Factor pendidikan  Tingkat pendidikan keluarga: Px mengatakan pendidikan SMA dan suaminya SMP  Jenis pendidikan: Px mengatakan jenis pendidikan formal 8. Praktik budaya  Budaya yang mendukung : Px mengatakan ia mengikuti budaya  Budaya yang tidak mendukung: Px mengatakan tidak ada



7.



Kebutuhan Dasar Khusus a. Pola nutrisi  Frekuensi makan :3x/hari  Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu makan , alasan  Jenis makanan rumah : Px mengatakan sayuran,nasi,ikan ,temped an tahu  Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : Px mengatakan tidak ada makanan pantangan b. Pola eliminasi : Px mengatakan belum BAB,suda flatus dan terpasang kateter c. Pola personal Hygiene: Px mengatakan suda membersikan (Lap dengan air hangat) d. Pola istirahat dan tidur: Px mengatakan kurang dari 8 jam karena bayi menangis e. Pola aktivitas dan latihan: Px mengatakan sudah diajarkan mobilitas dan senam nifas 8. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Px terlihat sedang Kesadaran : Tanda –tanda vital : TD : 115/80 mmHg, S: 36’8 C ,N : 106x/M ,RR : 23x/M a. Kepala  Bentuk :Bentuk kepala simetris dan tidak ada benjolan  Keluhan :Px mengatakan tidak ada keluhan



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



5 | Page



b. Mata  Kelopak mata : Kelopak mata  Konjunctiva : Konjungtifa px terlihat normal  Sclera : Selera px berwarna putih  Pupil : Pupil mata px normal  Akomodasi : Fokus mata px baik  Lainnya sebutkan :c. Hidung  Reaksi alergi : Px mengatakan tidak ada  Sinus : Px mengatakan tidak ada  Lainnya sebutkan :d. Mulut dan Tenggorokan  Gigi geligi : Px mengatakan tidak ada  Kesulitan menelan : Px mengatakan tidak ada  Lainnya sebutkan :e. Dada dan Axilla  Mammae : membesar ( ) ya ( √ ) tidak  Areola mammae : Areola mammae px membesar  Papilla mammae : Papilla mammae kanan dan kiri menonjol  Colostrum : Colostrum px keluar f. Pernafasan  Jalan nafas : Jalan nafas px baik dan tidak ada penyumbatan  Suara nafas : Suara nafas px terdengar vesikuler  Menggunakan otot-otot bantu nafas : Px mengatakan tidak menggunakan  Lainnya sebutkan : g. Sirkulasi jantung :  Kecepatan denyut apical  Irama  Kelainan bunyi jantung  Lainnya sebutkan h. Abdomen  Mengecil  Linea & Striae  Luka bekas operasi  TFU  Kontraksi  Lainnya sebutkan i. Genitourinary  Perineum



: 22 x/menit : Irama jantung px normal : Tidak ada kelainan ::: Terdapat linea alba (Garis hitam) :: 43 : Tidak ada kontraksi :: Perineum px mengalami sobek karena persalinan normal



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



6 | Page



 Lokhea  Vesika urinaria  Lainnya sebutkan j. Ektremitas  Turgor kulit  Warna kulit  Kesulitan dalam pergerakan  Lainnya sebutkan k. Pemeriksaan penunjang  Laboratorium  USG  Terapi yang didapat  Lainnya



: Lokhea berwarna merah segar : Px terpasang kateter :: Turgor px normal : Warna kulit px sawo matang : Px mengatakan tidak ada kesulitan ::: Px mengatakan selalu USG saat kontrol : Infus RL (20 tpm), asmet (3x1), vesperum (3x1) :-



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



7 | Page



ANALISA DATA NO DATA ETIOLOGI 1 DS : Px mengatakan nyeri pada perineum namun masi Angen cedera fisik bisa diatasi . P : Saat bergerak terasa nyeri O: Nyeri dirasakan hilang timbul R : Nyeri dirasakan pada bagian perineum S; Skala T : Nyeri pada saat bergerak DO : Px tampak terlihat lemas karena nyeri di bagian perineum



2



3



DS : Px mengatakan sulit Kendala tidur karena anaknya sering lingkungan menangis DO : Px terlihat pusing karena kurang tidur



DS : Px mengatakan masi Intoleran aktifitas merasa lemah DO : Px terlihat ku



MASALAH



PARAF



Nyeri akut



Gangguan pola tidur



Hambatan mobilitas fisik



Diagnosa yang diprioritaskan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan ekspresi wajah nyeri



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



8 | Page



2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan di tandai dengan kesulitan 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleran aktivitas ditandai dengan gerakan lambat



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



9 | Page



RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : Ny.M



Bangsal



: Tamansari 6b



Umur



No CM



:



:



No



Hari/Tgl/Jam



Dx. Kep



Tujuandankriteriahasil



Intervensi



Rasional



(1)



(2)



(3)



(4)



(5)



(6)



1



Senin 06 januari 2020



Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan agen cedera fisik 1x24 jam px dapat menunjukkan kriteria hasil :



-



1. Mengenali kapan nyeri terjadi 1 2 3 4 5 (awal) 1 2 3 4 5 (tujuan) 2. Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa analgesic 1 2 3 4 5 (awal) 1 2 3 4 5 (tujuan)



-



-



-



Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidak nyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri bertambah berat Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (seperti aktivitas, senam nifas) Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat, dan tim kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasi tindakan penurunan nyeri



Paraf



-



Agar diketahui perkembangan nyeri pada pasien



-



Agar berkurang rasa nyeri pada px



-



Agar bisa



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



10 | P a g e



2



Senin 06 januari 2020



Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan tidur b.d kendala 1x24 jam px dapat lingkungan menunjukkan kriteria hasil : 1. Pola tidur 1 2 3 4 5 (awal) 1 2 3 4 5 (tujuan) 2. Efisiensi tidur 1 2 3 4 5 (awal) 1 2 3 4 5 (tujuan) 3. Tidur rutin 1 2 3 4 5 (awal) 1 2 3 4 5 (tujuan)



-



-



-



-



Monitor/catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur Anjurkan pasien untuk memantau pola tidur Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi otot autogenic atau bentuk nonfarmakologi lainnya untuk memancing tidur Kolaborasi dengan pasien dan keluarga mengenai teknik untuk meningkatkan tidur



-



Agar diketahui perkembangan pasien



-



Agar pasien bisa menerapkan disat sulit tidur muncul kembali



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



11 | P a g e



3



Senin 06 januari 2020



Hambatan Setelah dilakukan tindakan mobilitas fisik 1x24 jam px dapat b.d intoleran menunjukkan kriteria hasil : aktivitas - Keseimbangan 1 2 3 4 5 (awal) 1 2 3 4 5 (tujuan) - Berjalan 1 2 3 4 5 (awal) 1 2 3 4 5 (tujuan)



-



-



-



-



Monitor lokasi ketidaknyamanan/n yeri yang dialami px selama aktivitas Buat batasan untuk aktivitas hiperaktif px Anjurkan px untuk memilih aktivitas yang membangun ketahanan Intruksikan pasien/orang terdekat dengan px mengenai kelelahan



-



Agar diketahui penyebab px sulit tidur



-



Agar px tidak terlalu kelelahan



-



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



12 | P a g e



Implementasi



No.DX 1



Hari/tgl/jam Senin



Implementasi -



06 januari 2020 -



Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidak nyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat komunikasi secata efektif Menggunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri bertambah berat Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi Mengkolaborasi dengan px dan orang terdekat mengenai tindakan



Respon



Paraf



-



-



Px mengatakan masih merasa nyeri



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



13 | P a g e



2



Senin



-



06 januari 2020



-



Memonitor/catat pola tidur px dan jumlah jam tidur Menganjurkan px untuk memantau pola tidur Mengajarkan px memantau pola tidur Mengkolaborasikan dengan px dan keluarga mengenai teknik meningkatkan tidur



-



Px mengatan sulit tidur



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



14 | P a g e



3



Senin 06 januari 2020



- Memonitor lokasi ketidak nyamanan/nyeri



Px mengatakan sulit beraktivitas/berjalan



- Membuat batasan aktivitas



- Menganjurkan px untuk memilih aktivitas



- Mengintruksikan px untuk memilih aktivitas yang membangun ketahanan



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



15 | P a g e



Evaluasi No



No.DX



1



1



Hari/tgl/jam



Evaluasi



Senin



S = px mengatakan nyeri sudah berkurang setelah diberikan obat



06 januari 2020



P : nyeri sudah berkurang



Paraf



Q : nyeri sudah ringan R : nyeri dirasakan pada perenium S : skala nyeri 0 T : nyeri saat tertentu (hilang timbul) O = px tampak lebih baik -



-



Mengenali kapan terjadi nyeri 12345 12345 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri 12345 12345



A = masalah teratasi P = kolaborasi dengan dokter dan tim kesehatan lainnya untuk mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



16 | P a g e



2



2



Senin



S = px mengatakan sudah mulai bisa tidur



06 januari 2020



O = px tampak lebih baik -



-



-



Pola tidur 12345 12345 Efisiensi tidur 12345 12345 Tidur rutin 12345 12345



A = masalah teratasi P = kolaborasi dengan pasien dan keluarganya untuk memantau jam tidur



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



17 | P a g e



3



3



Senin



S = px mengatakan sudah bisa jalan



06 januari 2020



O = px tampak membaik -



-



Keseimbangan 12345 12345 Berjalan 12345 12345



A = masalah teratasi P = - buat batasan untuk aktivitas -



Anjurkan pasien untuk memilih aktivitas yang membangun ketahanan



Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta , Semester Tiga



18 | P a g e