Format Pengkajian Pre Intra Post Operatif [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN PREOPERATIF Nama Mahasiswa



:



NIM



:



Tgl & jam pengkajian



:



I.



PENGKAJIAN



1. IDENTITAS PASIEN



a. Nama Pasien



:



b. Tgl lahir/ Umur



:



c. Agama



:



d. Pendidikan



:



e. Alamat



:



f. No.RM



:



g. Jenis Kelamin



:



h. Diagnosa Medis/Preoperasi



:



i. Rencana/jenis Pembedahan



:



j. Rencana/jenis Anatesi



:



2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB



a. Nama



:



b. Umur



:



c. Agama



:



d. Pendidikan



:



e. Pekerjaan



:



f. Hubungan dengan pasien



:



3. Keluhan Utama : 4. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV 5. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada



□ Tidak ada



6. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan..................



□ Tidak ada



7. Makan Terakhir



:



8. Minum Terakhir



:



9. TTV :Suhu : #C,Nadi :



x/mnt,Respirasi :



_x/mnt,TD :



10.



TB/BB



:



11.



Golongan Darah :



Rhesus :



12.



Lokasi Infus



:



□ Tidak ada Sebutkan………..



mmHg



13.



Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:



Jika Tidak normal, jelaskan



Normal YA



TIDAK



Kepala Leher Dada Abdomen Genetalia Integument Ekstremitas



RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL 1. Status Emosional



□



Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri



2. Tingkat Kecemasan



: □ Tidak Cemas □Cemas



3. Skala Cemas



:



□ 0 = Tidak cemas



□



1 = Mengungkapkan kerisauan



□



2 = Tingkat perhatian tinggi



□



3 = Kerisauan tidak berfokus



□



4 = Respon simpate-adrenal



□



5 = Panik



4. Hasil Data Penunjang a. b. c. d. e.



Laboratorium : EKG Rontgen : USG : Lain-lain :



II. ANALISA DATA Symptom



Problem



Etiologi



Pre Operasi DS DO III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. Etc…… IV. RENCANA KEPERAWATAN



V. IMPLEMENTASI



VI. EVALUASI (SOAP)



FORMAT PENGKAJIAN INTRAOPERATIF Nama Mahasiswa



:



NIM



:



Tgl & jam pengkajian



:



VII. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN



a. Nama Pasien



:



b. Tgl lahir/ Umur



:



c. Agama



:



d. Pendidikan



:



e. Alamat



:



f. No.RM



:



g. Jenis Kelamin



:



h. Diagnosa Medis



:



i. Jenis/Rencana Operasi



:



2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB



a. Nama



:



b. Umur



:



c. Agama



:



d. Pendidikan



:



e. Pekerjaan



:



f. Hubungan dengan pasien



:



Asal pasien



□ Rawat Jalan



◻



Rawat Inap



◻



Rujukan



3. Anastesi dimulai jam 4. Pembedahan dimulai jam



: :



5. Jenis anastesi : □Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □…………… 6. Posisi operasi : □terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......



7. Catatan Anestesi : 8. Pemasangan alat-alat : Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA 9. TTV : Suhu x/mnt, TD 10.



#C , Nadi



x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur, RR



mmHg, Saturasi O2



%



Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas normal Keterangan ya tidak



Kepala Leher



Dada



Abdomen Genitalia Integumen



Ekstremitas Total cairan masuk



□



Infus



□



Tranfusi



:



cc



:



cc



:



cc



Total cairan keluar



□



Urine



□



Perdarahan



11.



Balance cairan : cc Terapi/obat Intra operasi



12.



Hasil Data Penunjang f. g. h. i. j.



Laboratorium : EKG Rontgen : USG : Lain-lain :



□ O2 Nasal



:



cc



VIII. ANALISA DATA Symptom Intra Operasi DS DO IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. Etc…… X. RENCANA KEPERAWATAN



XI. IMPLEMENTASI



XII. EVALUASI (SOAP)



Problem



Etiologi



FORMAT PENGKAJIAN POSTOPERATIF Nama Mahasiswa



:



NIM



:



Tgl & jam pengkajian



:



XIII. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN



a. Nama Pasien



:



b. Tgl lahir/ Umur



:



c. Agama



:



d. Pendidikan



:



e. Alamat



:



f. No.RM



:



g. Jenis Kelamin



:



h. Diagnosa Medis



:



i. Tindakan operasi



:



2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB



a. Nama



:



b. Umur



:



c. Agama



:



d. Pendidikan



:



e. Pekerjaan



:



f. Hubungan dengan pasien



:



g. Jam masuk



:



h. Jam keluar



:



3. Keluhan saat di RR :



□ Mual □ Muntah # pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal



a. Menggigil # lainnya….. 4. Keadaan Umum



: # Baik □ Sedang □ Sakit berat



5. Observasi pasca operasi Temp



RR



N



TD



15



30



45



60



dst



6. Aldrette Score (Dewasa) Tekanan darah Pre-Anatesi : mmHg Sirkulasi Tekanan darah ± 20 % dari normal Tekanan darah ± 20-50% % dari normal Tekanan darah ±> 50 % dari normal Kesadaran Sadar penuh Respon terhadapa panggilan Tidak adarespon Oksigenasi Spo2>92% (udara bebas) Spo2>92 % (O2) Sp02