Format Pengkajian Psikososial Gordon [PDF]

Citation preview

Nama mahasiswa



: ........................................ Tgl/jam pengkajian : ........................................ Diagnosa medis : ........................................ ...................................... .. I.



II.



IDENTITAS 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Status : 5. Agama : 6. Suku/bangsa : 7. Bahasa : 8. Pendidikan : 9. Pekerjaan : 10. Alamat dan no. telp 11. Penanggung jawab



Tgl/jam MRS



: ........................................ No. RM : ........................................ Ruangan/kelas : ........................................ No.kamar : .... ....................................



: :



...................... ......................



POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN 1. Keluhan utama : 2. Riwayat penyakit sekarang :



3. Lamanya keluhan 4. Faktor yang Memperberat



5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan



6. Riwayat penyakit dahulu :



1



7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan



2



8. Riwayat kesehatan keluarga :



9. Susunan keluarga (genogram) :



10. Riwayat alergi :



Diagnosa keperawatan : III.



POLA NUTRISI DAN METABOLIK 1. Pola makan Di rumah Frekuensi : ....................... .. Jenis : ....................... .. Porsi : ....................... .. Pantangan : ....................... .. Makanan disukai : ......................... Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) mual Kesulitan menelan : ( ) tidak ( Gigi palsu : ( ) tidak ( NG tube : ( ) tidak ( 2. Pola minum



Di rumah sakit Frekuensi .. Jenis .. Porsi .. Diit khusus



( ) bertambah ( ) muntah, .............. cc ) ya ) ya ) ya



3



: ................................ : ................................ : ................................ : ..................................



( ) berkurang ( ) stomatitis



Di rumah Frekuensi : ......................... Jenis : ......................... Jumlah : ......................... Pantangan : ......................... Minuman disukai : ......................... Di rumah sakit Frekuensi : .................................. Jenis : .................................. Jumlah : .................................. IV.



Diagnosa keperawatan :



POLA ELIMINASI 1. Buang air besarDi rumah Frekuensi : .................................. Konsistensi : .................................. Warna : .................................. Di rumah sakit Frekuensi : .................................. Konsistensi : .................................. Warna : ( ) kuning ( ) bercampur darah ( ) lainnya, ..............Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya 2. Buang air keciLDi rumah Frekuensi : .................................. Jumlah : .................................. Warna : .................................. Di rumah sakit Frekuensi : .................................. Jumlah : .................................. Warna : .................................. Masalah di RS : ( ) disuria( ) nokturia ( ) hematuria ( ) retensi ( ) inkontinen Kateter : ( ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari



V. Diagnosa keperawatan : POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. Kemampuan perawatan diri SMRS Aktivitas 0 1 2



Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasi/toileting Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Naik tangga Berbelanja Memasak Pemeliharaan rumah



3



4



SMRS 0



1



2



3



4



VI.Skor



0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain



VII. 3 = dibantu orang lain & alat VIII. 4 = tergantung/tidak mampu



Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat ( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda 2. Kebersihan diri Di rumah Mandi : ......................../hr Gosok gigi : ......................../hr Keramas : ..................../mgg Potong kuku : ..................../mgg 3. Aktivitas sehari-hari



Di rumah sakit Mandi Gosok gigi Keramas Potong kuku



: : : :



......................../hr ......................../hr ..................../mgg ..................../mgg



4. Rekreasi 5. Olahraga : ( ) tidak



( ) ya



Diagnosa keperawatan : POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR Di rumah Waktu tidur : Siang .............. Malam ............-............... Jumlah jam tidur : Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) insomnia ( ) Lainnya, .



Di rumah sakit Waktu tidur : Siang..............-............ Malam ............-............... Jumlah jam tidur : ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk



Diagnosa keperawatan : POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL Berbicara : ( ) normal ( Bahasa sehari hari : ( ) Indonesia ( Kemampuan membaca : ( ) bisa( ) tidak Tingkat ansietas : ( ) ringan ( Sebab, Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( Vertigo : ( ) tidak( ) ya Nyeri ( ) tidak( ) ya Bila ya, P : Q : R : S : T : Diagnosa keperawatan :



) gagap ) Jawa



( ) bicara tak jelas ( ) lainnya,



) sedang



( ) berat



) tidak,



( ) panik



POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI 1. Body image/gambaran diri ( ) cacat fisik ( ) pernah operasi ( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit ( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh ( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh ( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca ( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh ( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang Jelaskan :



Diagnosa keperawatan : 2. Role/peran ( ) overload peran ( ) konflik peran Jelaskan :



( ) perubahan peran ( ) keraguan peran



Diagnosa keperawatan : 3. Identity/identitas diri ( ) kurang percaya diri ( ) merasa terkekang ( ) tidak mampu menerima perubahan Jelaskan :



Diagnosa keperawatan : 4. Self esteem/harga diri ( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) merasa jadi orang penting ( ) menunda tugas ( ) merusak diri ( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) rasa bersalah Jelaskan :



Diagnosa keperawatan : 5. Self ideal/ideal diri ( ) masa depan suram ( ) terserah pada nasib ( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) tidak memiliki harapan



( ) transisi peran karena sakit



( ) merasa kurang memiliki potensi ( ) kurang mampu menentukan pilihan ( ) menolak menjadi tua



( ( ( ( ( (



) menyangkal kepuasan diri ) polarisasi pandangan hidup ) mencemooh diri ) mengecilkan diri ) keluhan fisik ) menyalahgunakan zat



( ( ( (



) tidak ingin berusaha ) tidak memiliki cita-cita ) merasa tidak berdaya ) enggan membicarakan masa depan



Jelaskan :



Diagnosa keperawatan : POLA PERAN DAN HUBUNGAN Pekerjaan : Kualitas bekerja : Hubungan dengan orang lain : Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) lainnya, Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :



( ) tetangga/teman



Diagnosa keperawatan : POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI Menstruasi terakhir : Masalah menstruasi : Pap smear terakhir : Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit



: ( ) ya :



( ) tidak ada



( ) tidak



Diagnosa keperawatan : POLA KOPING / TOLERANSI STRESS 1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri) ....................................................................................................................................................



2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya a. Tahap Denial/Penolakan ( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan ( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit Jelaskan : .............................................................................................................................



Diagnosa keperawatan : ....................................................................................................... b. Tahap Anger/Marah ( ) marah pada diri sendiri i. ( ) meningkatnya kesadaran klien ( ) marah pada orang lain pada realita Jelaskan : ............................................................................................................................. Diagnosa keperawatan : .......................................................................................................



3. Kemampuan adaptasi .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................



Diagnosa keperawatan : .........................................................................................................................



POLA NILAI / KEPERCAYAAN Agama Pelaksanaanibadah Pantangan agama Meminta kunjungan rohaniawan



:............................................................................................. .............................................................................................. : ( ) tidak ( ) ya, ........................................................... : ( ) tidak ( ) ya



Diagnosa keperawatan : PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System) 1. Tanda-Tanda Vital Suhu : ................... °C Nadi : ................... /menit Pulsasi :...................... Tekanan darah : ................... mmHg Frekuensi nafas : ................... /menit Tinggi badan : ................... cm Berat badan : SMRS ................... kg 2. Sistem Pernafasan (Breath) Diagnosa keperawatan : 3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)



Diagnosa keperawatan : 4. Sistem Persarafan (Brain)



Diagnosa keperawatan : 5. Sistem Perkemihan (Bladder)



lokasi : ...................... irama : ...................... lokasi : ...................... irama : ...................... MRS .................... kg



Diagnosa keperawatan : 6. Sistem Pencernaan (Bowel)



Diagnosa keperawatan : 7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)



Diagnosa keperawatan : 8. Sistem Integumen



Diagnosa keperawatan : 9. Sistem Penginderaan Mata



Hidung



Telinga



Diagnosa keperawatan : 10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia



Diagnosa keperawatan : PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium



2. Photo



3. Lain-lain



III.



TERAPI



IV. Pathway



...................., ..................... Mahasiswa



(...............................)



ANALISA DATA Nama klien : .............................................. Umur : .............................................. No.



ata (Symptom)



Ruangan/kamar : .............................................. No. RM : .............................................. Penyebab (Etiologi)



Masalah (Problem)



PRIORITAS MASALAH Nama klien Umur



: .............................................. : ..............................................



Ruangan/kamar : .............................................. No. RM : ..............................................



Paraf (Nama perawat)



Tanggal n Diagnosa keperawatan



Temukan



Teratasi



RENCANA KEPERAWATAN NO



Diagnosa Keperawatan



Tujuan Dan Kriteria Hasil



Intervensi



TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN



Rasional



NO



Waktu Tgl/jam



Tindakan



TT



Waktu Tgl/jam



Catatan Perkemba ngan (SOAP)



TT