Pengkajian Psikososial [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL I. A. Identitas Klien Nama klien Umur Jenis kelamin Suku Status Pekerjaan Agama Alamat MRS Postur tubuh Penampilan Kebiasaan Informasi B. Data Informan Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Status Alamat Posisi



: Ny. CH. : 48 Tahun : Perempuan : Jawa / sunda : Kawin : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jln. Gugus Depan No 3 Matraman. RT.015 /RW. 06 J : 6 Maret 1997 : Tubuh nampak gemuk dengan perut besar : Kulit bersih, pakaian bersih dan rapih, gigi bersih, : rambut disisir rapih. : Jalan-jalan, baca buku dan nonton TV : Klien, keluarga dan perawat ruangan serta status klien.



: Ny. Wagiyah : 22 tahun : Ibu RT : SD : Menikah : S d a. :Anak klien



Yang didapatkan dari informan adalah data-data yang diberikan yang berhubungan dengan riwayat keluarga khususnya pada klien Ch. yang dirawat di IRNA B lt V RSCM. II. Persepsi dan harapan klien / keluarga a. Persepsi klien tentang masalah Klien mengatakan bahwa dirinya sakit karena ulahnya sendiri dan sekarang merasa pasrah dengan semua tindakan medis yang penting sembuh. b. Persepsi keluarga tentang masalah Ny. Wagiyah. (informan) mengatakan bahwa yang menunggu klien setiap hari adalah anakanaknya Keluarga berharap klien dapat sembuh seperti sediakala karena klien adalah penanggung ekonomi keluarga. c. Harapan klien tentang pemecahan masalah Klien ingin sembuh, ingin sehat jasmani dan rohani. Dan mendapatkan pekerjaan sendiri. Klien sangat mengharapkan bantuan perawat untuk memecahkan masalah terutama bila pulang nanti. d. Harapan keluarga tentang pemecahan masalah Keluarga menginginkan klien teratur minum obat dan latihan fisioterapi. III. Pengkajian Psikologis a. Status emosi Suasana hati yang menonjol adalah tampak purtus asa, Ekspresi muka tampak datar. Saat berinteraksi, klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan jawaban sejelas-jelasnya. Perasaan klien saat ini cukup baik.



b. Kosep diri Klien mengatakan keinginan untuk tetap bekerja semampunya dirumah agar tidak menjadi beban keluarga. c. Gaya komunikasi Klien berbicara secara santai, kesan senang mengobrol terutama dengan perawat dan dokter yang membicarakan penyakitnya. Ekspresi nonverbal saat berionteraksi tampak serius dan antusias, ada kontak mata. d. Pola interaksi Klien berinteraksi dengan klien lain dan perawat. Didalam berinteraksi klien lebih suka bertukar pengalaman dengan keluarga klien lain. Di rumah klien terbuka kepada anggota keluarga. Bila menghadapi masalah selalu diungkapkan pada keluarga. e. Pola pertahanan Bila mengatasi situasi yang sangat menekan atau sedih, klien lebih suka berdiam diri di kamar, melamun. Tetapi klien pernah marah dan mengamuk di rumah. Klien mengatakan tidak mengetahui cara-cara untuk mengatasi masalahnya. IV. Pengkajian sosial a. Pendidikan dan pekerjaan : Pendidikan terakhir SD tidak tamat. Klien pernah bekerja dan berpindah-pindah. b. Hubungan sosial Klien suka menyampaikan masalahnya kepada teman-temannya. Di rumah klien juga senang berbicara dengan saudara-saudaranya. Di rumah sakit klien suka berbicara dengan pasien lain dan keluarganya. c. Faktor sosial budaya Klien suku Sunda dengan menganggap bahwa penyakitnya timbul karena kesalahannya sendiri, tidak mau kontrol dan tidak mau menuruti nasehat tim kesehatan. d. Gaya hidup Sebelum sakit klien tinggal bersama istri dan anaknya. Klien menghabiskan waktunya untuk bekerja untuk menghidupi keluarga. Klien mempunyai prinsip ingin membahagiakan keluarga dengan bekerja keras.



V. Pengkajian Keluarga Genogram



48



22



14



12



Keterangan : Klien tinggal bersama anak dan suami VI. Pengkajian Kesehatan Fisik A. Masalah kesehatan yang lalu dan sekarang 1. Penyakit dan perawatan di rumah sakit yang lalu Dua Tahun yang lalu Klien pernah mengalami gangguan fungsi hati dan pernah dirawat selama 2 minggu RSCM. 2. Penyakit sekarang Serosis hepatis 3. Pengobatan sekarang Ampicilin 3 x 500 mg Lasik 1 x 2 ampul CaCo 3 3 x 1 tablet. Bic nat 3x2 tablet. B 12 3 x 1 tablet. 4. Alergi Klien tidak ada riwayat alergi / gatal-gatal terhadap makanan atau obat-obatan.



B. Kebiasaan sekarang 1. Penampilan diri



Penampilan klien ; kulit bersih, rambut rapih dan disisir, gigi bersih, pakaian bersih dan rapih, serta kuku pendek dan bersih. Mandi sehari tiga kali, mencuci rambut seminggu tiga kali, sikat gigi dua kali sehari, ganti pakaian dua kali sehari. 2. Rokok Tidak merokok . 3. Minuman keras Klien mengatakan tidak pernah meminum minuman keras, seperti yang mengandung alkohol. 4. Pola tidur Klien mengatakan sulit tidur karena sering diganggu oleh suara-suara yang mengejeknya terutama siang hari. Oleh karena itu klien banyak jalan-jalan keliling rumah sakit akibatnya klien jarang tidur siang. Sedangkan kalau malam hari, klien tidur jam 22.00 s/d 06.00 Wib. Dan tengah malam kadang-kadang terbangun karena ada suara-suara yang mengajaknya bangun. 5. Pola makan Klien makan tiga kali sehari menghabiskan porsi yang diberikan, tetapi kadang-kadang merasa masih lapar lalu pergi membeli makanan kecil di warung seperti roti, biskuit. Klien jarang makan bersama-sama temannya. 6. Pola eliminasi B.a.b. 1 - 2 hari sekali, b.a.k. 3-4 kali sehari Klien tidak menggunakan obat laxansia. 7. Tingkat aktifitas Klien cukup aktif, khususnya dalam memenuhi segala kebutuhannya, seperti; makan, menggosok gigi, mandi, membersihkan tempat tidur, dan lain-lain. 8. Tingkat energi Klien tampak tenang , sedikit aktifitas VIII Status atau Keadaan Mental A. Kebenaran data: Klien tampaknya polos, jujur dalam memberikan informasi. Semua informasi yang diberikan oleh klien sesuai dengan apa yang disampaikan oleh keluarganya saat melakukan kunjungan rumah. B. Status sensorik: Penglihatan Pendengaran Penciuman Pengecapan Perabaan



: Kadang-kadang berkunang-kunang, secara : : fungsinya baik. : Klien sering mendengar suara-suara seperti ada: mengejek, memarahi, melarang klien. : Tak ada kelainan : Tak ada kelainan : Tak ada kelainan



C. Status persepsi Klien mendengarkan suara-suara yang membisik di telinganya.



umum : suara



Klien sering melamun, menyendiri, senyum sendiri karena mendengar sesuatu, atau kadang-kadang mata menatap tajam seperti mengawasi sesuatu. D. Status motorik Motorik kasar: Klien berjalan, berpakaian, dan berbicara masih terkontrol Motorik halus : Klien mampu menulis, menggenggam sesuatu, memasukan kancing ke dalam lubang kancing tanpa tremor. E. Afek Emosi yang ditunjukan sesuai dengan apa yang diungkapkan. Misalnya jika klien menceritakan hal-hal yang lucu, klien turut tertawa. F. Orientasi Klien mengenal orang yang ada disekitarnya. Klien mengetahui tentang waktu. G. Ingatan Klien masih mengingat apa yang dialaminya selama ini, mencari pekerjaan dan teman-temannya dulu sewaktu di kampung.



VIII. Diagnosa Medik serosis hepatis + ascites



ANALISA DATA KLASIFIKASI DATA MASALAH Data Subyektif: Klien mengatakan : · Dirinya sangat kecewa dengan kondisi yang Gangguan konsep diri. sekarang, karena tidak dapat berbuat apa-apa. Koping tidak efektif. Siapa nanti yang akan menanggung ekonomi keluarga, juga biaya perawatan rumah sakit. Data Obyektif: · Klien gelisah.. · Mudah tersinggung. · Banyak melamun.



Diagnosa keperawatan : Gangguan konsep diri sehubungan dengan mekanisme koping yang tidak efektif.



ANALISA PROSES INTERAKSI Nama Mahasiswa Tanggal Waktu Tempat Inisial Klien Interaksi ke Lingkungan Deskripsi pasien Tujuan komunikasi



: I Wayan Surasta : 27 Maret 1997 : Pkl. 10.00 - 10.25 Wib (25 menit) : IRNA B lt V kanan RSCM. : Ny Ch. : I (fase kerja) : Di ruanggan perawatan , klien berbaring ditempat tidur, perawat duduk disamping tempat tidur dengn posisi berhadapan disamping terdapat meja yang diatasnya terdapat termos, aqua,piring dan sendok yang sudah dicuci, suasana tenang tidak gaduh : klien berbaring ditempat tidur , penampilan seadanya ada perhatian atas kehadiran perawat. : Membantu klien mengurangi kecemasan.



KOMUNIKASI VERBAL



KOMUNIKASI NON VERBAL



P. IbuuCH. Bagaimana kalau P. Sedikit kita ngobrol dalam kondisi membungkukkan begini apa tidak kepala dan menatap mengganggu ? klien. K. Menggelengkan K. Tidak, justru saya senang kepala. sekali agar saya dapat banyak me ngetahui ttg K. Memandang P. penyakit saya. Sambil mengang gukan kepala. P:baik ! Kita bicara yang berhubu ngan dengan kondisi Ibu saat ini kira-kira P. Memandang klien 15 menit, Ibu setuju ? sambil ter senyum.



ANALISA BERPUSAT PADA KLIEN



Merasa senang menemani dan kehadiran perawat.



ada yang menerima



ANALISA BERPUSAT PADA PERAWAT Merasa siap melaksanakan komu nikasi terapeutik dengan klien.



Menunjukan perhatian pada kebu tuhan klien.



K: Diam K: Break selam 2 menit.



mengangguk tersenyum.



dan



Menilai kehadiran perawat bukan hanya sekedar ngobrol. Menunjukkan perhatian dengan cara membantu kebutuhan klien.



P: memperbaiki posisi tidur klien , merapikan letak bantal dan selimut, mengtur posisi duduk perawat



P. Ibu nampaknya memikirkan P: menyentuh tangan sesuatu, kalau bersedia Ibu klien dan dapat menceritakan pada menggenggam. saya,dan mari kita bicarakan K: tampak tenang, dan bersama jalan keluarnya. memandang perawat.



Merasa ada yang memperhatikan tentang kecemasannya



K. Begini bu, saya baru sekarang ini merasa sangat K: tampak kekecewaan terpukul sekali dengan yang dalam, bercerita kondisi yang saya alami, dengan suara yang



Dapat menyampaikan masalahnya yang menjadi beban pikiran klien saat ini.



Menunjukkan perhatian dan ingin membantu masalah klien.



Dapat mengetahui permasalahan yang



RASIONAL



Menunjukan kesepakatan dan memberi kesempatan klien me ngambil keputusan, bahwa klien bersedia.



Menentukan kontrak dan topik pembicaraan akan memper mudah tujuan komunikasi ter capai.



Berkomunikasi sambil melak sanakan tindakan sederhana dapat meningkatkan trust.



Dengan tehnik refleksi membuat klien tidak canggung menyam paikan masalahnya.



saya mengalami pembesaran perut. Saya kecewa karena nanti tidak dapat bekerja lagi, lalu siapa yang menghidupi keluarga?



pelan dan mencerminkan kesedi han.



dihadapi klien.



P. Oh.. begitu permaslahan P: tetap menggenggam nya, ternyata beban Ibu tangan klien dan cukup berat dengan kondisi menatap dengan rasa seperti ini, saya dapat empati. merasakan seandainya saya K: memperhatikan seperti Ibu perawat dengan serius. K: saya selalu terbayang rasa P: mendengarkan dengan penyesalan, seandainya saya memperta hankan dulu mau sering kontrol ke kontak mata dokter mungkin tidak akan K: menyampaikan seperti ini. dengan ekspresi wajah sedih.



Manilai bahwa ada orang lain yang mau peduli pada permasalahannya



Menunjukkan perhatian pada perma salahan klien



Dapat mengekspresikan perasaan nya



Dapat menganalisa latar belakang masalah klien.



P:Sudah lah...!, justru P: mempertahan kan sekarang Ibu harus memulai kontak mata dan dengan sesuatu yg baru berbicara dengan menerima kondisi perlahan/jelas. sekarang, akan banyak K: tetap menatap membantu rencana Ibu perawat selanjut nya. dengan serius.



Dapat menerima kondisi saat ini



Memberikan gambaran untuk cepat mengambil keputusan pada masa yang akan datang.



Dapat menyadari kondisinya



membantu klien dalam mengambil keputusan



P: memang perlu waktu untuk P: Menyampaikan menerima hal ini, yang dengan perlahan dan penting Ibu mengerti bahwa tetap kejadian ini sudah terjadi, mempertahankan kon dengan pe nyesalan yang tak mata. berkepanjangan tidak banyak gunanya, justru K: Mendengarkan memperburuk kondisi Ibu dengan penuh per saat ini. hatian.



Memberikan kesempatan /waktu untuk berfikir dan mempertimbang kan baik buruknya.



Memberikan alasan yang logis / agar tidak ragu dalam me ngambil keputusan..



K: saya mengerti tetapi situasi yang membuat saya merasa begini.



Dapat memberikan tanggapan



berharap tanggapan



Dapat memilih cara yang sesuai dalam mengatasi masalah.



Menunjukan alternatif koping yang dapat digunakan dalam mengatasi masalah klien.



K: ya .., betul juga.



K:



tampak sejenak menjawab.



berfikir baru



K: menjawab lambat.



agak



P: Saya mengerti perasaan P::menatap klien dan Ibu, mungkin dengan cara berbicara perlahan membicara kan pada dan jelas. anggota keluarga akan banyak membantu. Sebenarnya ada beberapa cara yang menurut Ibu sesuai dalam membantu mengatasi masalah : Misalnya dengan mendekatkan diri pada Tuhan, menganggap bahwa keadaan seperti ini adalah suatu cobaan yang harus



Rasa empati akan menunjukkan kesungguhan perawat dalam membantu klien dan memper kuat terjalinnya trust. Mengkaji riwayat / masa lalu seba gai persiapan perencanaan intervesi yang akan diberikan pada klien Membantu mengarahkan agar klien dapat mudah mengambil keputusan



Memberikan kesempatan dalam memutuskan masalah, akan meningkatkan rasa percaya diri klien.



ada



Penjelasan yang jelas dan perlahan akan mudah dimengerti dan akan memberikan gambaran sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil keputusan.



dihadapi, menilai diri masih beruntung karena banyak orang lain yang lebuh sengsara/susah atau Ibu yakin bahwa masih banyak yang dapat bapak lakukan dalam kondisi seperti sekarang ini. K: ya. Saya masih bingung K: mendengarkan sambil ..! mengang guk angguk dan geleng-geleng kepala



dapat mengerti semua yang sudah disampaikan perawat.



P: Tidak apa-apa, masih P: tetap banyak waktu untuk berfikir, mempertahankan mudahkontak mata dan mudahan pembicaraan sentuhan. singkat ini bermanfaat bagi K: Tampak berfikir dan Ibu, saya kira cukup,nanti meng angguk kira kira Pk 12.30 saya akan anggukkan kepala. datang lagi . Silahkan Ibu kalau mau istirahat(tidur).



Dapat menganlisa semua yang telah disampaikan



Memberikan waktu untuk klien berfikir mempertimbangkan semua yang telah disampaikan .



Memberikan waktu untuk berfikir akan membuat lebih hati-hati dalam mengambil keputusan



K: Terima kasih atas K: tersenyum dan waktunya buat saya, saya membalas sentu han senang sekali bicara dengan dengan meremas perawat. tangan P



memberikan respon bahwa interaksi ini berguna bagi klien



sebagai evaluasi diri perawat dalam berkomunikasi dan meyakin kan klien



Respon diahir pembicaraan sebagai gambaran evaluasi selama interaksi.



RENCANA KEPERAWATAN JIWA NO/ Tgl 1 8-4-97



Diagnosa Keperawatan Gangguan konsep diri : sehu bungan dengan mekanisme ko ping yang tidak efektif. Data Subyektif : · Klien mengatakan bahwa dirinyaa) sangat kecewa sekali dengan kondisi yang sekarang dialaminya. · Klien mengatakan bahwa diri nya adalah tulang punggung



Tunjuan Tupan : Setelah dilakukan asuhan kepe rawatan klien dapat menggunakan koping yang sesuai dengan dirinya.



Perencanaan Kriteria Evaluasi



Timdakan Keperawatan



a.1. Klien dapat menerima kona.1.1.Bina hubungan disinya, setelah dilakukan asu saling per-caya: Tupen : · Menyebutkan Klien dapat han keperawatan. nama perawat. mengekspresikan Dab memanggil perasaan dan nama klien yang persepsi terha dap disukainya. kondisi tubuhnya. · Menerima respon klien apa adanya. · Bicara terbuka dan jujur kpd klien. · Tepati janji /



Rasional



Hubungan salin percaya dap memberikan ras aman sehingg hubungan aka terjalin akrab.



keluarga yang harus menghi dupi keluarga. Data Obyektif : · klien lumpuh badan sebelah kiri. · Klien tampak gelisah. · Mudah tersinggung. · Banyak melamun.



kontrak yang pernah dibuat bersama. a.2.Ekspresi wajah klien tenang· Beri kesempatan utk saat mengekspresikan pera- klien mengekspresikan saan dan perepsinya. perasaan nya.



a.2.1.Pelihara ketenangan lingkungan suasana yg hangat dan bersahabat. a.2.2. Gunakan komunikasi ver bal yang jelas dan b.1. Klien dapat mengidentifikasi langsung. aspek positif yang ada padaa.2.3. Dorong dan beri kesem patan dirinya. klien untuk mengung kapkan b) Klien mampu perasaan nya. melihat aspek-aspek a.2.4.Mendengarkan yang positif yang klien dgn rasa ada pada dirinya. empaty b.1.1.Diskusikan halhal apa saja yang dapat klien lakukan dengan b.2.Klien dapat menjelaskan memberikan ngan keberhasilan - keberhasilan yg panda bahwa masih pernah dialaminya. banyak hal yang positif pada diri klien dan perawat hanya mengarah kan dan lebih banyak menjadi pendengar c.1.Klien dapat menceritakan masab.1.2.Bantu klien lalunya yang traumatik. untuk mengevaluasi diri dan melihat aspek positif yang ada c) Klien mampu pada diri klien. mengevaluasi masalah untuk b.2.1.Bantu klien dijadikan pela-jaran untuk melihat dimasa sekarang. c.2. Klien dapat menyusun ren- kembali cana agar kejadian kejadian keberhasilan yang yang membuat klien cacat tidak pernah dicapai. terulang kembali. b.2.2.Beri c.3.Klien dapat memilih koping reinforcement yang baik dalam mengatasi positif atas hal-hal masalah yang dialaminya. yang telah dikemukakan klien.



c.1.1.Gali perasaan klien atau minta pendapat klien ttg masalah yg menyebabkan



Lingkungan yan bersahabat menarik min untuk berinteraksi



Komunikasi verb jelas dan langsun mudah u dimengerti.



Respon positif da ada keter-bukaa akan menar minat klien untu menyampaikan perasaan-nya.



Untuk mengembangkan kemam-puan klie dlm mengata masalah yan dihadapi.



Bila klien dap melihat bahw punya banya kemampuan pad dirinya, maka aka timbul perasaa berharga.



Klien menyada memiliki k mampuan, aka termotivasi u mempertahankan dan mengem bangkan. Penghargaan aka meningkat-kan motivasi untu melakukan h yang sama.



Untuk mengetah pandangan klie tentang masalahnya.



Membantu klie untuk dap mengevaluasi d



klien sakit. c.1.2.Anjurkan untuk menceri takan faktor - faktor lain yg menyebabkan klien gagal dalam merawat dirinya c.2.1.Anjurkan klien untuk menulis rencana agar penga laman pahit tidak terulang kembali. c.3.1.Kaji koping yang digunakan klien dalam mengatasi ma-salah c.3.2.Beri alternatif yang dapat dilakukan dalam menghadapi masalah yang menyedihkan. c.3.3.Gali sumber yang ada pada keluarga yg dapat membantu menyelesaikan masalah klien. c.3.4.Beri pujian pada klien bila memilih koping yg konstruktif.



dan dap menyadari kelemahannya.



Memiliki rencan akan membu klien bersemang dalam me capainya.



Dengan mengetahui masalah denga jelas d merencanakan alternatif kopin yang digunakan.



CATATAN KEPERAWATAN No



1



Tanggal



27 - 3 - 97



Diagnosa Keperawatan Gangguan konsep diri : sehubungan dengan me à kanisme koping à yang tidak efektif.. à à à



Implementasi



a.1.1. membina hubungan saling percaya dengan klien. Mengucapkan salam. à Memperkenalkan nama. Berjabat tangan . à Kontak mata. menyampaikan tujuan à pertemuan



Evaluasi Resspon Klien (S dan O) Klien menerima perkenalan dengan mahasiswa. Membalas salam. Membalas jabat tangan. Memberikan respon secara verbal.



Modifikasi Interaksi tetap diper tahankan.



Tanda tangan



a.2.3.Menganjurkan klien untuk mengekspresikan perasaan, pikiran , harapan secara verbal /S: klien menceritakan non verbal bahwa klien orang merasa gagal dalam hidup ,cacat begini dapat a.2.4.Mendengarkan klien saat berbuat apa ? bercerita dengan perasaan O: bercerita dengan serius. empaty. S: Klien tampak b.1.1.Mendiskusikan dengan klienO: bahwa masih banyak hal-hal senang ditang gapi ceritanya. yang positip pada diri klien. S: Dulu klien dapat bekerja sebagai supir, sekarang saya malah bikin repot keluarga. b.1.2.Bersama klien mengevaluasiO: Bercerita dengan semua cerita yang telah mempera gakan disampaikan: tangan, tampak penuh penyesalan. S: Klien menyatakan b.2.1.Menamyakan pada klien bingung. untuk menceritakan keahlian lainO: tampak garukyang dimiliki dan klien mampu garuk kepala dan melakukannya. mengusap keringat dengan sapu tangn. S: klien menceritakan b.2.2.Memberikan pujian atas bahwa dulu pernah menjahit keberhasilan yang pernah dibuat. belajar tetapi sudah lupa O: berfikir agak lama mengingat-ingat. S:



Klien tersenyum, dan akan mencoba mempelajari kem bali. O: tampak senang dengan puji an.



c.1.1 Kaji pengalaman klien dalam



mangatasi



masalah



yang pernah dialami.



c.1.2. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan klien sampai sakit



Dipertahankan



Dipertahankan



Dipertahankan



Dipertahankan



Dikaji kembali ada hal lain yang dapat dikerjakan klien.



Dipertahankan



c.3.1. Kaji koping yang biasa digunakan saat manghadapi masalah.



c.3.2.



Memberikan



alternatif



dalam meng hadapi masalah yang dihadapi : · Menyampaikan istri/saudara dekat



pada atau



teman



untuk



minta



pertimbangan dan saran. · Mendekatkan



diri



pada



Tuhan. · Menganggap bahwa hal ini adalah cobaan Tuhan yang harus dihadapi. · Menilai diri lebih baik dari pada



kebanyakan orang



yang lebih sengsara /lebih parah dari pada klien. · Percaya diri bahwa masih banyak



yang



dapat klien



kerjakan nanti. C.3.3.



kaji



faktor-faktor



pendukung yang ada pada keluarga klien.



C.3.4. Memberikan pujian bila klien



mau



mencoba



mengguanakan koping yang telah diajarkan. “Bagus sekali kalau bapak mau mencoba, dapat



mudah-mudahan



membantu



beban



pikiran bapak”.