13 0 113 KB
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAR Jalan Raya Bancar N0. 130 Bancar, Telepon (0356) 411060 Email : [email protected]
TUBAN 62354
FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU REMAJA POSYANDU REMAJA DESA/KELURAHAN PUSKESMAS TANGGAL PENSTRATAAN
: : : :
NO VARIABEL 1 2 I KELEMBAGAAN POSYANDU a. SK Organisasi Posyandu b. Struktur Organisasi Posyandu
II A.
PENGELOLAAN POSYANDU REMAJA Input 1. Rencana Pengembangan menjadi Agenda Pertemuan Desa 2. Rencana Kerja Tertulis a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan b. Pembagian Tugas Kader c. Rencana menu PMT 3. Dukungan Sarana a. Tempat Kegiatan
c. Sarana Pelayanan Kesehatan Remaja - Timbangan Badan - Microtois - Tensimeter - Peralatan Laboratorium Sederhana d. Sarana/Kelengkapan Administrasi - KMS - Buku Register (Buku Bantu) - Buku Absensi Kader - Buku Kegiatan Pemeliharaan
NILAI 4
-
Ada Tidak ada
4 0
-
Ada Tidak ada
4 0
-
Ada Tidak ada
2 0
-
Ada Tidak ada
2 0
-
Ada Tidak ada
1 0
-
Ada Tidak ada
1 0
- Khusus Posyandu Remaja - Bergabung dengan lainnya (di balai desa, di posyandu balita, dsb)
b. Sarana Perlengkapan - Meja dan Kursi
e. Sarana Penyuluhan - Buku Pedoman Kesehatan (BPPK) - Poster - Leaflet
STANDAR PENGUKURAN 3
-
Ada Tidak ada
-
>4 macam 3-4 macam 60 % remaja 50 % - 60 % remaja < 50 % remaja
-
>4 jenis 2-3 jenis 1 jenis Tidak ada
5. Cakupan Penyuluhan
6. Kegiatan Tambahan: - Pengajian/Pendalaman Agama - Penyuluhan Pertanian, Koperasi, dll - Usaha Ekonomi Produktif - Rekreasi - Kesenian TOTAL SKOR *Keterangan: - Pratama - Madya - Purnama - Mandiri
5 3 2 4 3 1 0
100
Nilai < 40 Nilai 40-59 Nilai 60-79 Nilai 80 - 100 Tuban, Pengelola Program Posyandu