Format Penilaian Balita Sehat [PDF]

Citation preview

FORMAT PENILAIAN LOMBA BAYI SEHAT DI PUSKESMAS KALIDAWIR



NO



NAMA ANAK



L/P



TGL LAHIR NAMA IBU NAMA BAPAK



UMUR UMUR UMUR



ALAMAT



1.



STATUS IBU VARIABEL



Pendidikan



Pekerjaan Ibu



Umur ibu saat melahirkan anak pertama



NILAI VARIABEL 1. SD sederajad 2. SMP sederajad 3. SMA sederajad 4. PT sederajad 1. Tidak bekerja 2. Buruh,tani,nelayan,tukang 3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan 4. Aparatur negara,Kary.swasta 1. ≤ 21 tahun 2. 21 – 29 tahun 3. 30 – 34 tahun 4. ≥ 35 tahun



Skor Bobot 2 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 1



Nilai



3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3



SUB TOTAL



2.



PERILAKU SEHAT VARIABEL



NILAI VARIABEL



Skor Bobot



Status imunisasi sesuai umur



1. Tidak tercatat 2. Tidak lengkap/tidak tepat 3. Lengkap/tepat



1 2 3



4 4 4



Penolong persalinan



1. Orang awam /biasa 2. Dukun 3. Bidan/Dokter



1 2 3



4 4 4



Tempat kelahiran/persalinan



1. Rumah sendiri 2. Rumah dukun 3. BPS/Polindes/Puskesmas/RS



Pemberian MP-ASI



1. ≤ 4 bulan 2. > 4 bulan 3. > 6 bulan 1. Tidak punya/tidak ada 2. Punya tidak dibawa 3. Punya dapat ditunjukkan



1 2 3 1 2 3 1 2 3



4 4 4 4 4 4 4 4 4



Mempunyai buku KIA/KMS



Nilai



SUB TOTAL



3. PEMERIKSAAN GIZI VARIABEL Berat badan saat lahir Tuliskan : ………….g



NILAI VARIABEL 1. ≤ 2.500 g 2. 2.500 – 3.900 g 3. ≥ 4.000 g



Skor Bobot 1 3 2



5 5 5



Nilai



Lingkar kepala Tuliskan : ………….cm Berat saat ini Tuliskan : ………….g Pemberian kapsul Vit. A



Pemberian ASI Eksklusif



1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.



Kurang dari normal Normal Lebih dari normal Buruk Kurang Normal Tidak Pernah Kadang jika ingat Rutin bln Pebruari&Agustus Tidak minum ASI Sampai dengan usia 4 bulan Sampai dengan usia 6 bulan



1 3 1 1 2 3 1 2 3 1 2 3



5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5



SUB TOTAL



4.



PEMERIKSAAN FISIK VARIABEL



Gigi dan mulut



Rambut



Jari tangan dan Kuku



Kulit



Pendengaran Penglihatan Pernafasan Anggota gerak



NILAI VARIABEL 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.



Skor Bobot



Kurang Cukup Sehat Kurang Cukup Sehat Kurang Cukup Sehat Kurang Cukup Sehat Kurang Cukup Sehat Kurang Cukup Sehat Kurang Cukup Sehat Kurang Cukup Sehat



1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3



Nilai



3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3



SUB TOTAL



5.



PERKEMBANGAN VARIABEL



Perkembangan



NILAI VARIABEL 1. Kurang 2. Sedang 3. Baik SUB TOTAL



NILAI TOTAL SELURUH VARIABEL



Skor Bobot 1 2 3



25 25 25



Nilai