Format Penilaian Blud Puskesmas [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara, khususnya Pasal 68 dan Pasal 69 mengamanatkan bahwa, instansi Pemerintah yang mempunyai tugas dan fungsi memberikan pelayanan umum kepada masyarakat, dapat diberikan fleksibilitas dalam Pola Pengelolaan Keuangan dengan sebutan Badan Layanan Umum (BLU). Selanjutnya dalam pasal 346 Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah beserta penjelasannya menyetakan bahwa , Badan Layanan Umum Daerah adalah sistem yang diterapkan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam memberikan pelayanan kepada yang mempunyai fleksibelitas dalam pola pengelolaan keuangansebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnta. Sejalan dengan hal tersebut, Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah, menyatakan bahwa perangkat daerah yang memiliki spesifikasi teknis di bidang pelayanan umum berpotensi untuk dikelola melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD). Menindaklanjuti Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tersebut, telah ditetapkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah sebagaimana telah diganti dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, memberikan fleksibelitas kepada Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sebagai keleluasaan dalam pola pengelolaan keuangan dengan menerapkan praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat tanpa mencari keuntungan dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa. Praktek bisnis yang sehat adalah penyelenggaraan fungsi organisasi brdasarkan kaidah kaidah manajemen yang baik dalam rangka pemberian layanan yang bermutu, berkesinambungan dan berdaya saing. Dengan adanya fleksibelitas yang diberikan dan untuk menjawab tuntutan pelayanan masyarakat agar pelayanan public meningkat, penetapan BLUD harus dilakukan secara selektif dan cermat, sesuai ketentuan peraturan perundang undangan tentang Badan Layanan Umum Daerah B. Tujuan Tujuan Pedoman Penilaian Usulan Penerapan PPK-BLUD ini adalah : 1. Tersedianya acuan bagi Tim Penilai dalam melakukan penilaian atas usulan SKPD atau Unit Kerja pada SKPD yang akan menerapkan PPKBLUD; 2. Tersusunnya instrumen penilaian bagi tim penilai sesuai dengan karakteristik dan potensi daerah; 3. Terjaganya obyektivitas, transparansi dan kualitas penilaian.



BAB II PENILAIAN A. Tim Penilai Dalam melakukan penilaian, Kepala Daerah membentuk Tim Penilai yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah. Tim penilai beranggotakan paling sedikit terdiri atas 1. Sekretaris Daerah sebagai Ketua 2. PPKD sebagai Sekretaris 3. Kepala SKPD yang membidangi kegiatan BLUD sebagai anggota 4. Kepala SKPD yang membidangi perencanaan pembangunan daerah sebagai anggota, dan 5. Kepala SKPD yang membidangi pengawasan di Pemerintah Daerah sebagai anggota, serta 6. Tenaga ahli yang berkompeten dibidangnya apabila diperlukan B. Tata Tertip Tim Penilai Tata tertib Tim Penilai dilaksanakan dengan memperhatikan hal hal sebagai berikut: 1. Tim Penilai wajib hadir dalam rapat penilaian 2. Dalam hal Tim Penilai berhalangan hadir, anggota Tim Penilai tersebut dapat menunjuk pengganti yang memiliki kompetensi di bidangnya dan pendapat yang disampaikan oleh pengganti dianggap mewakili anggota Tim Penilai yang bersangkutan 3. Tim Penilai yang tidak hadir dan tidak menunjuk pengganti dianggap menyetujui keputusan yang diambil dalam rapat penilaian 4. Dalam hal terjadi perbedaan pendapat, keputusan diambil berdasarkan musyawarah / mufakat, jika tidak dapat diputuskan dengan musyawarah/mufakat , maka dilakukan pemungutan suara yang disetujui paling sedikit setengah dari jumlah Tim Penilai yang hadir ditambah 1 (satu) suara. 5. Tim Penilai atau yang ditunjuk, wajib mendatangani Berita Acara Hasil Penilaian C. Dokumen yang dinilai Dokumen yang dinilai adalah dokumen-dokumen persyaratan administrative yang terdiri dari 1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja 2. Pola tata kelola 3. Rescana strategis (Renstra) 4. Standar pelayanan Minimal (SPM) 5. Laporan keuangan atau prognosis / proyeksi keuangan dan 6. Laporan audit terakhir atau pernyataan berdiauntuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pemerintah Jika salah satu dari enam persyaratan administratif tidak terpenuhi, maka tidak dilakukan penilaian dan dapat diajukan kembali apabila seluruh persyaratan sudah terpenuhi. D. Proses Penilaian 1. Dalam rangka penilaian dokumen administratif dilakukan dengan menggunakan format penilaian dokumen administrative, indicator, dan bobot penilaian penerapan BLUD, sebagai berikut:



a. Bagi SKPD yang telah mempunyai Unit Pelaksana Tehnis Daerah menggunakan Format A.1 dan b. Bagi SKPD yang belum mempunyai UPTD, menggunakan Format A.2 2. Untuk melakukan penilaian dokumen administratif terhadap nilai per unsur pada kolom 6 Format A.1 dan Format A.2, menggunakan format B. 3. Setelah dilakukan penilaian terhadap dokumen administratif, hasil penilaian dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penilaian USulan Penerapan BLUD, disertai dengan kesimpulan penilaian dokumen administratif usulan penerapan BLUD sebagaimana format C E. Hasil Penilaian Berdasarkan hasil penilaian dokumen adminiatratif, dalam hal ini dari dokumen administratif kurang atau sama dengan 60, maka hasil penilaian DITOLAK UNTUK MENERAPKAN BLUD dan apabila nilai dari dokumen administrative lebih dari 60, maka hasil penilaian diterima untuk menerapkan BLUD. Untuk selanjutnya hasil penilaian tersebut dituangkan dalam bentuk rekomendasi penerapan BLUD sebagaimana format D. Rekomendasi disampaikan kepada Kepala daerah sebagai dasar penetapan penerapan BLUD yang dituangkan dalam Keputusan Kepala Daerah



FORMAT PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF, INDIKATOR DAN BOBOT PENILAIAN BLUD FORMAT A.1 : SKPD YANG TELAH MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH NO



DOKUMEN ADMINISTASI YANG DINILAI



1 1



2 Pernyataan kesanggupan meningkatkan kinerja



2



Sub Total (1) Pola Tata Kelola



NILAI BOBOT DOK.



3 5%



INDIKATOR



4 Adanya pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja



3



5 a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79Tahun 2018 tentang BLUD b. Ditandatangani oleh kepala UPTD dan diketahui Kepala SKPD



NILAI PER UNSU R



BOBOT PER UNSUR



HASIL PENILAIAN PER UNSUR (6X7)



NILAI AKHIR (8X3



6



7



8



9



2



8 10



20 %



Adanya kebijakan kebijakan mengenai organisasi dan tata laksana



Adanya pengesahan oleh Kepala Daerah Sub Total (2) Rencana strategis (Renstra)



UNSUR YANG DINILAI



30 %



Adanya pernyataan Visi dan misi Tergambarnya strategis dan arah kebijakan



Rencana



a. Kelembagaan b. Prosedur kerja (akuntabilitas berbasis kinerja) c. Pengelompokan fungsi (akuntabilitas berbasis kinerja) d. Pengelolaan SDM (pengadaan, persyaratan, pengangkatan, penempatan, batas usia, masa kerja, hak, kewajiban termasuk sistem reward dan punishment, serta pemberhentian (PHK) Peraturan Kepala Daerah



Pernyataan visi dan misi a. Kesesuaian dengan Renstra SKPD dan RPJMD b. Keseuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat a. Indikator kinerja



1 2 2 2



3



10 1 1 1



1



program dan kegiatan Rencana keuangan dan pengembangan pelayanan Adanya pengesahan oleh Kepala Daerah



4



Sub Total (3) Standar Pelayanan Minimal (SPM)



20 %



SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan



Kelengkapan dan kesesuaian jenis dan terget kinerja Ketrkaitan antara SPM dengan renstra dan anggaran Adanya pengesahan oleh Kepala Daerah



5



6



Sub Total (4) Laporan keuangan



Sub Total (5) Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal Pemda sesuai



20 %



5%



Laporan realisasi anggaran Laporan neraca Laporan operasional (LO) Laporan perubahan ekuitas Catatan atas laporan keuangan Adanya hasil audit



b. Target kinerja



1



a. Program kegiatan dan pendanaan b. Penanggung jawab program c. Prosedur pelaksanaan program Peraturan Kepala Daerah



1



a. Fokus b. Terukur c. Dapat dicapai d. Relefan dan dapat diandalkan e. Kerangka waktu Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan spm yang diberlakukan



0,5 0,5 3



10 1 1 0,5 1 0,5 1



Ketrkaitan antara SPM dengan renstra dan anggaran tahunan



2



Peraturan Kepala Daerah



3



LRA sesuai dengan SAP



10 2



Neraca sesuai dengan SAP LO sesuai dengan SAP



2 2



LPE sesuai dengan SAP



2



CaLK sesuai dengan SAP



2



Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk penerapan BLUD



10 10



dengan ketentuan perundangundangan Sub Total (6) Atau adanya pernyataan bersddia untuk diaudit pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal Pemda sesuai dengan ketentuan perundangundangan



a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri dalam negri no 79 tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah b. Ditandatangi oleh Kepala UPTD dan diketahui oleh Kepala SKPD



10 2



8



FORMAT A.1 : SKPD YANG BELUM MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH NO



DOKUMEN ADMINISTASI YANG DINILAI



1 1



2 Pernyataan kesanggupan meningkatkan kinerja



2



Sub Total (1) Pola Tata Kelola



NILAI BOBOT DOK.



3 5%



INDIKATOR



4 Adanya pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja



3



5 a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79Tahun 2018 tentang BLUD b. Ditandatangani oleh kepala UPTD dan diketahui Kepala SKPD



NILAI PER UNSU R



BOBOT PER UNSUR



HASIL PENILAIAN PER UNSUR (6X7)



NILAI AKHIR (8X3



7



8



9



6 2



8 10



20 %



Adanya kebijakan kebijakan mengenai organisasi dan tata laksana



Adanya pengesahan oleh Kepala Daerah Sub Total (2) Rencana strategis (Renstra)



UNSUR YANG DINILAI



30 %



Adanya pernyataan Visi dan misi Tergambarnya strategis dan arah kebijakan



Rencana program dan kegiatan Rencana



a. Kelembagaan b. Prosedur kerja (akuntabilitas berbasis kinerja) c. Pengelompokan fungsi (akuntabilitas berbasis kinerja) d. Pengelolaan SDM (pengadaan, persyaratan, pengangkatan, penempatan, batas usia, masa kerja, hak, kewajiban termasuk sistem reward dan punishment, serta pemberhentian (PHK) Peraturan Kepala Daerah



Pernyataan visi dan misi



1 2 2 2



3



10 1



a. Kesesuaian dengan Renstra SKPD dan RPJMD b. Keseuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat a. Indikator kinerja b. Target kinerja



1



a. Program kegiatan dan



1



1



1 1



keuangan dan pengembangan pelayanan Adanya pengesahan oleh Kepala Daerah



4



Sub Total (3) Standar Pelayanan Minimal (SPM)



20 %



SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan



Kelengkapan dan kesesuaian jenis dan terget kinerja Ketrkaitan antara SPM dengan renstra dan anggaran Adanya pengesahan oleh Kepala Daerah



5



Sub Total (4) Prognosis / proyeksi keuangan



20 %



Laporan realisasi anggaran (LRA) Laporan operasional (LO)



6



Sub Total (5) pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal Pemda



Sub Total (6)



pendanaan b. Penanggung jawab program c. Prosedur pelaksanaan program Peraturan Kepala Daerah



a. Fokus b. Terukur c. Dapat dicapai d. Relefan dan dapat diandalkan e. Kerangka waktu Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan spm yang diberlakukan



0,5 0,5 3



10 1 1 0,5 1 0,5 1



Ketrkaitan antara SPM dengan renstra dan anggaran tahunan



2



Peraturan Kepala Daerah



3



LRS sesuai dengan sistem perencanaan dan penganggaran yang diterapkan oleh Pemda LO sesuai dengan sistem perencanaan dan penganggaran yang diterapkan oleh Pemda



Adanya a. Kesesuaian dengan pernyataan format yang ditetapkan bersedia untuk dalam Peraturan Menteri diaudit oleh dalam negri no 79 tahun pemeriksa 2018 tentang Badan eksternal Layanan Umum Daerah Pemda sesuai b. Ditandatangi oleh Kepala dengan UPTD dan diketahui oleh ketentuan Kepala SKPD perundangundangan



10 2



2



10 2



8



10



FORMAT B: PENJELASAN UNSUR-UNSUR YANG DINILAI NO 1.



3.



6.



10.



13.



UNSUR YANG DINILAI Surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79Tahun 2018 tentang BLUD dan ditandatangani oleh Kepala UPTD dan diketahui oleh Kepala SKPD Kelembagaan



Prosedur kerja (akuntabilitas berbasis kinerja)



Pengelompokan fungsi (akuntabilitas berbasis kinerja)



Pengelolaan sumber manusia (SDM )



daya



DEFINISI OPERASIONAL



NILAI



Format yang sudah terisi lengkap dan ditandatangani oleh Kepala UPTD dan diketahui oleh Kepala SKPD



Jika ditandatangani Jika tidak ditandatangani



10 0



Struktur organisasi menggambarkan posisi jabatan yang ada pada UPTD dan hubungan wewenang atau tanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan Prosedur kerja menggambarkan wewenang atau tanggung jawab amasing masing jabatan dan prosedur yang dilakukan dalam pelaksanaan tugasnya



Ada struktur dan lengkap Ada struktur kurang lengkap Tidak ada struktur



10 6 0



Ada struktur yang lengkap Ada wewenang dan tanggungjawab, namun prosedur pelaksanaan tugas tidak lengkap Ada prosedur kerja, tetapi tidak ada wewenang dan tanggung jawab Tidak ada prosedur kerja Ada pengelompokan fungsi yang logis dan lengkap



10 6



Ada pengelompokan fungsi yang logis tetapi penempatannya tidak sesuai Tidak ada pengelompokan fungsi yang logis Pengelolaan SDM yang lengkap Pengelolaan SDM yang lengkap, kecuali kebijakan PHK Pengelolaan SDM yang lengkap, kecuali kebijakan PHK dan reward punishment Pengelolaan SDM yang lengkap, kecuali kebijakan PHK dan reward punishment dan hak, kewajiban.



6



Pengelompokan fungsi merupakan struktur organisasi yang logis dan sesuai dengan prinsip pengendalian intern Pengelompokan fungsi-fungsi pelayanan (Service) dan pendukung Pengelolaan SDM (pengadaan, persyaratan, pengangkatan, penempatan, batas usia, masa kerja, hak, kewajiban termasuk sistem reward dan punishment, serta pemberhentian (PHK)



4 0 10



0 10 8 6 4



NO



18.



20.



26.



28.



UNSUR YANG DINILAI



Peraturan Kepala daerah



Pernyataan visi dan misi



Kesesuaian dengan renstra SKPD dan RPJMD



Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)



DEFINISI OPERASIONAL



Keabsahan dokumen tata kelola yang ditandai dengan adanya tangan dan stempel Kepala Daerah Adanya pernyataan mengenai visi, misi pada rencana strategis untuk periode 5 tahun mendatang Visi - Gambaran mengenai masa depan yang seolah olah terjadi saat ini, pernyataan yang menantang dan menggerakkan semangat - Harus relistis - Bisa terukur (ada indikatornya) Misi adalah pernyataan mengenai apa yang akan dikerjakan dan sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, siapa yang akan mengerkjakan dan siapa yang dilayani sesuai dengan bidangnya



Kesesuaian dengan renstra SKPD dan RPJMD adalah Renstra yang tidak menyimpangdari kebijakan strategis yang dijelaskan dalam Renstra SKPD dan RPJMD Kesesuaian visi, misi, program dan pencapaian kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat



NILAI Pengelolaan SDM hanya memiliki kebijakan pengadaan, persyaratan, pengangkatan, penempatan, batas usia, masa kerja, hak, kewajiban termasuk sistem reward dan punishment, serta pemberhentian (PHK Tidak ada sama sekali Sudah/akan ditandatangani oleh kepala daerah Belum ditandatangani oleh kepala daerah Ada pernyataan visi dan misi sesuai dengan definisi operasional Ada pernyataan visi dan misi tetapi visinya tidak menggaambarkan masa depan Ada pernyataan visi dan misi tetapi tidak relistik dan tidak menggerakkan semangat Ada pernyataan visi lengkap tetapi misinya tidak menggambarkan mengenai apa yang akan dikerjakan Ada pernyataan visi lengkap tetapi misinya tidak menggambarkan mengenai apa yang akan dikerjakan, dan sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, siapa yang akan mengerjakan dan siapa yang dilayani sesuai dengan bidangnya Tidak ada pernyataan visi dan misi Renstra bisnis sesuai kebijakan strategis Renstra SKPD dan RPJMD Renstra bisnis sesuai kebijakan strategis Renstra SKPD dan RPJMD



2



Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat masyarakat Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja layanan, kinerja keuangan



10



0 10 0 10 8 6 4 2



0 10 0



8



NO



31.



36.



38.



40.



42.



44.



UNSUR YANG DINILAI



Indikator kinerja



Terget kinerja



Program kegiatan dan pendanaan



Penanggung jawab program



Prosedur pelaksanaan program Peraturan Kepala Daerah



DEFINISI OPERASIONAL



Ukuran kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat untuk mengetahui adanya penyimpangan dari apa yang telah ditetapkan (target strategis dari SPM)



Terget kinerja adalah target strategis yang tercantum dalam Renstra Bisnis pada tahun yang bersangkuran Program kegiatan dan pendanaan dalam pelaksanaan pengembangan layanan



Penanggung jawab program adalah personil yang bertanggung jawab terhadap program strategis Prosedur pelaksanaan program adalah kebiajkan tentang prosedur pelaksanaan program Keabsahan dokumen renstra yang ditandai adanya tanda tangan dan stempel Kepala Daeerah



NILAI Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja layanan saja atau kinerja keuangan saja Visi, misi, program sesuai dengan pencapaian kinerja manfaat . Tidak ada kesesuaian Visi, misi, program dengan pencapaian kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat



6



Ada ukuran kinerja lengkap dengan target kinerja dan SPM Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidak memiliki target kinerja dan SPM Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidak memiliki target strategis Ada ukuran kinerja lengkap tanpa target kinerja maupun SPM Tidak Ada ukuran kinerja, target strategis maupun SPM Memiliki target kinerja strategis tahun berjalan dalam Renstra. Tidak ada target kinerja tahun berjalan Memiliki program kegiatan dan pendanaan strategis dalam pelaksanaan layanan Tidak memiliki program kegiatan dan pendanaan strategis dalam pelaksanaan layanan



10



Ada penanggung jawab program program strategis Tidak ada penanggung jawab program program strategis Ada kebijakan prosedur pelaksanaan program. Tidak Ada kebijakan prosedur pelaksanaan program Sudah/akan ditandatangani oleh Kepala Daerah Belum ditandatangani oleh Kepala Daerah



10



4 0



8 6 4 0 10 0 10 0



0 10 0 10 0



Standar Pelayanan Minimal (SPM)



NO 46.



51.



53.



UNSUR YANG DINILAI Fokus



Terukur



Dapat dicapai



56.



Relevan dan dapat diandalkan



58.



Kerangka waktu



61.



63.



65.



DEFINISI OPERASIONAL Adalah SPM yang kegiatan pelayanannya focus pada jenis dan mutu pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi



Kegiatan yang pencapaiannya dapat dinilai sesuai dengan standar yang telah ditetapkan



Kegiatannya nyata, relistis, tingkat pencapaiannya dapat diukur



Relevan dan dapat diandalkan artinya kegiatan yang sejalan dengan kebutuhan masyarakat dan organisasi, berkaitan dan dapat dipercaya untuk menunjang tugas dan fungsi Kerangka waktu artinya kejelasan dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan



Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan



Jjenis pelayanan yang diberikan sesuai dengan SPM yang berlaku



KAitan antara SPM dengan Renstra bisnis dan anggaran tahunan



Ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Renstra Bisnis dan Anggaran tahunan SKPD / Unit Kerja



Peraturan Kepala Daerah



Keabsahan dokumen renstra yang ditandai adanya tanda tangan dan stempel Kepala Daeerah



NILAI SPM focus pada jenis dan mutu pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi SPM focus pada mutu pelayanan tetapi tidak fokus pada jenis pelayanan. SPM fokus pada jenis pelayanan tetapi tidak fokus padamutu pelayanan. SPM tidak fokus pada jenis dan mutu pelayanan Tidak ada SPM Ada nominator dan denominator yang mampu memunculkan nilai sebagai tolok ukur pencapaian Tidak ada nominator dan denominator untuk memunculkan nilai sebagai tolok ukur pencapaian Kegiatannya nyata, relistis, tingkat pencapaiannya teriukur Kegiatannya nyata, relistis, tingkat pencapaiannya teriukur tapi tidak relistis Kegiatannya tida dapat diukur dan tidak relistis Relevan dan dapat diandalkan Tidak relevan dan tidak dapat diandalkan



10



Ada kerangka waktu yang jelas dan tepat Ada kerangka waktu tetapi tidak rinci Tidak ada kerangka waktu Jjenis pelayanan sesuai dengan SPM yang berlaku Jjenis pelayanan tidak sesuai dengan SPM yang berlaku Ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Renstra Bisnis dan Anggaran Tidak ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Renstra Bisnis dan Anggaran Sudah/akan ditandatangani oleh Kepala Daerah Belum ditandatangani oleh Kepala Daerah



10



8 6 4 0 10 0 10 6 0 10 0



6 0 10 0 10 0 10 0



Laporan Audit Terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal Pemerintar



NO



UNSUR YANG DINILAI



DEFINISI OPERASIONAL



67.



Laporan keuangan



LRA, Neraca, LO, LPE dan CaLK sesuai dengan SAP



69.



Prognosis/Proyeksi keuangam



Prognosis / proyeksi keuangan berupa LRA dan LO sesuai dengan sistem perencanaan dan penganggaran yang diterapkan oleh Pemerintah daerah



71.



HAsil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum pengajuan BLUD Atau Pernyataan bersedia untuk diaudit ditandatangani oleh Kepala UPTD dan diketahui oleh SKPD



Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD Format pernyataan bersedia diaudit sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 79 tahun 2018 Ditandatangani oleh Kepala UTD dan diketahui oleh kepala SKPD



NILAI Laporan keuangan sesuai dengan SAP Tidak ada laporan keuangan Prognosis / proyeksi keuangan berupa LRA dan LO sesuai dengan sistem perencanaan dan penganggaran yang diterapkan oleh Pemerintah daerah Tidak ada Prognosis / proyeksi keuangan Ada hasil audit Tidak ada hasil audit



10



Format sesuai Format tidak sesuai



10 0



Jika ditandatangani Jika tidak ditanda tangani



10 0



0 10



0 10 0



C. FORMAT: BERITA ACARA HASIL PENILAIAN USULAN PENERAPAN BLUD BERITA ACARA HASIL PENILAIAN USULAN PENERAPAN BLUD UPTD: . . . . . . . . . . . SKPD: . . . . . . . . . . . NOMOR: . . . . . . . . . Pada (hari ini . . . . . .tangaal . . . . . bulan. . . . . . . tahun . . . . . . telah dilaksanakan rapat Tim Penilai prmohonan penerapan BLUD untuk melakukan penilaian terhadap dokumen persyaratan administratif: Nama UPTD :........... Alamat :........... Nomor surat : . . . . . . . . . . . Hasil penilaian : . . . . . . . . . . . Dalam melakukan tugas penilaian terhadap dokumen permohonan penilaian BLUD pada (Nama UPTD), Tim Penilai dapat melakukan koordinasi dengan Menteri Melalui DIrektur Jendral Keuangan Daerah. Hasil koordinasi sebagai berikut: a. . . . . . . . . . b. . . . . . . . . . c. . . . . . . . . . d. Dst. Berdasarkan hasil penilaian dan hasil koordinasi , Tim Penilai memberikan rekomendasi bahwa (Nama UPTD ……….): 1. Diterima untuk merapkan BLUD; atau 2. Ditolak untuk menerapkan BLUD Demikian berita acara hasil penilaian ini dibuat dengan sebenar benarnya dan ditandatangani oleh:



NO



1. 2. 3. 4.



NAMA



................... ......... ................... ......... ................... ......... ................... .........



5.



................... .........



6.



................... .........



JABATAN



Sekretaris Daerah sebagai Ketua



KEDUDUKAN DALAM TIM PENILAI Ketua



PPKD sebagai Sekretaris



Sekretaris



Kepala SKPD yang membidangi kegiatan BLUD sebagai anggota Kepala SKPD yang membidangi perencanaan pembangunan daerah sebagai anggota, dan Kepala SKPD yang membidangi pengawasan di Pemerintah Daerah sebagai anggota, serta Tenaga ahli yang berkompeten dibidangnya apabila diperlukan



Anggota Anggota



Anggota



Anggota



TANDA TANGAN



KESIMPULAN PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF USULAN PENERAPAN BLUD



NO 1.



DOKUMEN ADMINISTRATIF YANG DINILAI Surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja 2. Pola Tata kelola 3. Rencana strategis (Renstra) 4. Standar pelayanan minimal (SPM) 5. Laporan keuangan atau prognosis / proyeksi keuangan ; dan 6. Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk di audit oleh Pemeriksa Eksternal Pemerintah Kesimpulan



ANALISIS KOMENTAR



Catatan: Kolom analisis / komentar diisi dengan analisis atau komentar atas masing masing dokumen administratif termasuk kekurangan termasuk kekurangan dokumen administrative yang masih perlu diperbaiki dimasa yang akan datang. Kolom kesimpulan diisi dengan kesimpulan hasil penilaian yang akan dituangkan dalam berita acara Hasil Penilaian Usulan Penerapan BLUD



D. FORMAT : REKOMENDASI PENERAPAN BLUD



REKOMENDASI TIM PENILAI PENERAPAN BLUD



NOMOR: . . . . . . . .



Berdasarkan hassil penilaian terhadap dokumen administrasi BLUD pada (Nama UPTD) yang mengajukan untuk penerapan BLUD, bersama ini Tim Penilai Penerapan BLUD (Kabupaten …… /Kota ……..) merekomendasikan bahwa (nama UPTD) diterima / ditolak untuk menerapkan BLUD. Dengan catatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................................................... .................................................................................. Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai dasar pertimbangan Bupati …… / Walokota ……. Untuk menetapkan (nama UPTD menerapkan BLUD



. . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . ., 20



Ttd



(Nama lengkap) Ketua Tim Penilai



CONTOH REKOMENDASI TIM PENILAI TERHADAP PENILAIAN DOKUMEN ADMISTRATIF USULAN PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNTUK SKPD YANG TELAH MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH NO 1. 2.



STATUS DITERIMA DITOLAK



NILAI >60 ≤60



HASIL PENILAIAN 68,8



STATUS YANG DIREKOMENDASIKAN DITERIMA UNTUK MENERAPKAN BLUD



Catatan: Jika salah satu dokumen administrative tidak ada, maka secara otomatis permohonan menjadi BLUD DITOLAK



CONTOH PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF USULAN PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNTUK SKPD YANG TELAH MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH NO



DOKUMEN ADMINISTASI YANG DINILAI



1 1



2 Pernyataan kesanggupan meningkatkan kinerja



2



Sub Total (1) Pola Tata Kelola



NILAI BOBOT DOK.



3 5%



INDIKATOR



4 Adanya pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja



3



5 a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79Tahun 2018 tentang BLUD b. Ditandatangani oleh kepala UPTD dan diketahui Kepala SKPD



NILAI PER UNSU R



BOBOT PER UNSUR



HASIL PENILAIAN PER UNSUR (6X7)



NILAI AKHIR (8X3



7



8



9



6 2



10



8



80



4



10



20 %



Adanya kebijakan kebijakan mengenai organisasi dan tata laksana



Adanya pengesahan oleh Kepala Daerah Sub Total (2) Rencana strategis (Renstra)



UNSUR YANG DINILAI



30 %



Adanya pernyataan Visi dan misi Tergambarnya strategis dan arah kebijakan



Rencana



a. Kelembagaan



6 4



1 2



6 8



1,2 1,6



6



2



12



2,4



8



2



16



3,2



0



3



Pernyataan visi dan misi



10



10 1



10



3



a. Kesesuaian dengan Renstra SKPD dan RPJMD b. Keseuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat a. Indikator kinerja



10



1



10



3



8



1



8



2,4



8



1



8



2,4



b. Prosedur kerja (akuntabilitas berbasis kinerja) c. Pengelompokan fungsi (akuntabilitas berbasis kinerja) d. Pengelolaan SDM (pengadaan, persyaratan, pengangkatan, penempatan, batas usia, masa kerja, hak, kewajiban termasuk sistem reward dan punishment, serta pemberhentian (PHK) Peraturan Kepala Daerah



0



program dan kegiatan Rencana keuangan dan pengembangan pelayanan Adanya pengesahan oleh Kepala Daerah



4



Sub Total (3) Standar Pelayanan Minimal (SPM)



20 %



SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan



Kelengkapan dan kesesuaian jenis dan terget kinerja Ketrkaitan antara SPM dengan renstra dan anggaran Adanya pengesahan oleh Kepala Daerah



5



6



Sub Total (4) Laporan keuangan



Sub Total (5) Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal Pemda sesuai



20 %



5%



Laporan realisasi anggaran Laporan neraca Laporan operasional (LO) Laporan perubahan ekuitas Catatan atas laporan keuangan Adanya hasil audit



b. Target kinerja



10



1



10



3



c. Program kegiatan dan pendanaan d. Penanggung jawab program e. Prosedur pelaksanaan program Peraturan Kepala Daerah



10



1



10



3



10



0,5



5



1,5



10



0,5



5



1,5



0



3



0



0



a. Fokus b. Terukur c. Dapat dicapai d. Relefan dan dapat diandalkan e. Kerangka waktu Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan spm yang diberlakukan



10 10 10 10



10 1 1 0,5 1



10 10 5 10



2 2 1 2



10 10



0,5 1



5 10



1 2



Ketrkaitan antara SPM dengan renstra dan anggaran tahunan



10



2



20



4



Peraturan Kepala Daerah



0



3



0



0



LRA sesuai dengan SAP



10



10 2



20



4



Neraca sesuai dengan SAP LO sesuai dengan SAP



10 10



2 2



20 20



4 4



LPE sesuai dengan SAP



10



2



20



4



CaLK sesuai dengan SAP



10



2



20



4



0



10 10



0



0



Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan untuk penerapan BLUD



dengan ketentuan perundangundangan Sub Total (6) Atau adanya pernyataan bersedia untuk diaudit pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal Pemda sesuai dengan ketentuan perundangundangan



a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri dalam negri no 79 tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah b. Ditandatangi oleh Kepala UPTD dan diketahui oleh Kepala SKPD



10



10 2



20



1



10



8



80



4



CONTOH REKOMENDASI TIM PENILAI TERHADAP PENILAIAN DOKUMEN ADMISTRATIF USULAN PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNTUK SKPD YANG BELUM MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH NO 1. 2.



STATUS DITERIMA DITOLAK



NILAI >60 ≤60



HASIL PENILAIAN 48,8



STATUS YANG DIREKOMENDASIKAN DITERIMA UNTUK MENERAPKAN BLUD



Catatan: Jika salah satu dokumen administrative tidak ada, maka secara otomatis permohonan menjadi BLUD DITOLAK



FORMAT A.1 : SKPD YANG BELUM MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH NO



DOKUMEN ADMINISTASI YANG DINILAI



1 1



2 Pernyataan kesanggupan meningkatkan kinerja



2



Sub Total (1) Pola Tata Kelola



NILAI BOBOT DOK.



3 5%



INDIKATOR



4 Adanya pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja



3



5 a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79Tahun 2018 tentang BLUD b. Ditandatangani oleh kepala UPTD dan diketahui Kepala SKPD



NILAI PER UNSU R



BOBOT PER UNSUR



6



HASIL PENILAIAN PER UNSUR (6X7)



7



NILAI AKHIR (8X3



8



9



0



2



0



0



10



8



80



4



10



20 %



Adanya kebijakan kebijakan mengenai organisasi dan tata laksana



Adanya pengesahan oleh Kepala Daerah Sub Total (2) Rencana strategis (Renstra)



UNSUR YANG DINILAI



30 %



Adanya pernyataan Visi dan misi Tergambarnya strategis dan arah kebijakan



Rencana program dan kegiatan Rencana



a. Kelembagaan



6 4



1 2



6 8



1,2 1,6



6



2



12



2,4



8



2



16



3,2



0



3



0



0



Pernyataan visi dan misi



10



10 1



10



3



a. Kesesuaian dengan Renstra SKPD dan RPJMD b. Keseuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat c. Indikator kinerja d. Target kinerja



10



1



10



3



8



1



8



2,4



8 10



1 1



8 10



2,4 3



d. Program kegiatan dan



10



1



10



3



b. Prosedur kerja (akuntabilitas berbasis kinerja) c. Pengelompokan fungsi (akuntabilitas berbasis kinerja) d. Pengelolaan SDM (pengadaan, persyaratan, pengangkatan, penempatan, batas usia, masa kerja, hak, kewajiban termasuk sistem reward dan punishment, serta pemberhentian (PHK) Peraturan Kepala Daerah



keuangan dan pengembangan pelayanan Adanya pengesahan oleh Kepala Daerah



4



Sub Total (3) Standar Pelayanan Minimal (SPM)



20 %



SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan



Kelengkapan dan kesesuaian jenis dan terget kinerja Ketrkaitan antara SPM dengan renstra dan anggaran Adanya pengesahan oleh Kepala Daerah



5



Sub Total (4) Prognosis / proyeksi keuangan



20 %



Laporan realisasi anggaran (LRA) Laporan operasional (LO)



6



Sub Total (5) pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal Pemda



Sub Total (6)



pendanaan e. Penanggung jawab program f. Prosedur pelaksanaan program Peraturan Kepala Daerah



10



0,5



5



1,5



10



0,5



5



1,5



0



3



0



0



a. Fokus b. Terukur c. Dapat dicapai d. Relefan dan dapat diandalkan e. Kerangka waktu Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan spm yang diberlakukan



10 10 10 10



10 1 1 0,5 1



10 10 5 10



2 2 1 2



10 10



0,5 1



5 10



1 2



Ketrkaitan antara SPM dengan renstra dan anggaran tahunan



10



2



20



4



Peraturan Kepala Daerah



0



3



0



0



LRS sesuai dengan sistem perencanaan dan penganggaran yang diterapkan oleh Pemda LO sesuai dengan sistem perencanaan dan penganggaran yang diterapkan oleh Pemda



0



10 5



0



0



0



5



0



0



10



10 2



20



1



10



8



80



4



Adanya a. Kesesuaian dengan pernyataan format yang ditetapkan bersedia untuk dalam Peraturan Menteri diaudit oleh dalam negri no 79 tahun pemeriksa 2018 tentang Badan eksternal Layanan Umum Daerah Pemda sesuai b. Ditandatangi oleh Kepala dengan UPTD dan diketahui oleh ketentuan Kepala SKPD perundangundangan



10