Format Rapid Assessment Mandiri [PDF]

Citation preview

Form Assessment Mandiri Keluar Kota Relawan PMI Kota Jambi



Palang Merah Indonesia



1. Pergi Keluar Kota Jambi Tujuan



1 Silahturahmi 2 Monitoring 3 Liburan 4 Tugas



Tgl-bln-th Waktu Provinsi



Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan



Petugas Assessment 2. INFORMASI UMUM Pemeriksaan Gugus Perbatasan



1 2 3 4



Suhu Tubuh Gejala Covid-19 Rapid Test Status setelah periksa



Transportasi



1 Umum 2 Pribadi 3 Kendaraan



Jumlah Kasus



1 2 3 3



Paraf petugas



ODP PDP Air Positif



4 Meninggal 3.SITUASI KEAMANAN



Tanggal Akses Transportasi



Pemeriksaan Gugus



Nama



4. Kembali Ke Kota Jambi Waktu 1 Umum 2 3 1 2 3 4



Pribadi Kendaraan Suhu Tubuh Gejala Covid-19 Rapid Test Status Setelah Periksa



:



Paraf Petugas



6. Pernyataan Mandiri Pernyataan Mandiri



PMI : Relawan Spesialisasi : Pernyataan Orang Tua/Orang tempat tujuan



Tanda Tangan



Contact Person Nama No Hp



: :



ang rah onesia