Format Resume KGD 1 Hipertensi [PDF]

Citation preview

LAPORAN RESUME PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI TAHUN 2019



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG



LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. C DENGAN HIPERTENSI



Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat



Oleh: Sri Sulastri NIM. 191030200129



PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG SELATAN 2019



LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANGAN IGD



A. Pengkajian Data Umum Tanggal Pengkajian Oleh Sumber Data Metode Pengumpulan Data Identitas Pasien Nama Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan No. RM Dx. Medis Penanggung jawab Nama Alamat Pekerjaan Hubungan dengan pasien



: 07 Oktober 2019 : Sri Sulastri : Ny. C : Keluarga,wawancara dan Rekam Medis : Ny. D : 62 Thn : CERAI MATI : Islam : Sd : 08 33 98 : HIPERETENSI : Tn. H. A : Kp. Ciagel Rt/Rw 11/02, Kel. Kibin - Serang : IRT : Anak



B. Pengkajian Data Dasar 1. Primary Assesment (ABCDE) Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada sekret Breathing



: Spontan, napas normal, gerakan dada simetris RR.20x/mnt, bunyi napas vesikuler



Circulation



: TD: 150/100mmHg N:90x/mnt S:36,5◦C nadi teraba kuat dan cepat, kulit hangat, CRT < 2 dtk,



Disability



: Kesadaran Compos metis, GCS:15 E.4 V:5 M:6, Pupil: Isokor, Refleks Cahaya: ada



Exposure



: Tidak ada luka



2. Fokus Assesment Keadaan Umum : Klien masih dapat mengikuti intruksi yang diberikan oleh perawat dan masih mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat. Tingkat Kesadaran



: CM, GCS 15



3. Sekunder Assesment Riwayat Penyakit Dahulu



: HIPERTENSI



Riwayat Penyakit Sekarang



: HIPERTENSI



Riwayat Penyakit Keluarga : HIPERTENSI Allergies :Medication :Pertinent Past History : Hipetensi Makan terakhir : makan sate kambing Event Lead to Injury : 4. Pemeriksaan Fisik TD : 150/100 mmhg N : 90 x /m RR : 20 X/m S: 36,5 cc GDS:Kepala : Bentuk simetris, tidak ada luka, rambut pendek dan berwarna hitam - Leher : Tidak terdapat luka, tidak ada pembesaran limpa dan tyroid - Thoraks  Inspeksi : Thoraks simetris, pergerakan dinding dada sama, pernapasan 20 X/mnt Palpasi : gerakan paru pada saat inspirasi dan ekspirasi sama dan tidak ada tanda-tanda fraktur Perkusi : Resonan Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan diparu-paru Abdomen  Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen



- Genital



Auskultasi : Bising usus 12x/mnt Palpasi : Tidak ada nyeri atau masa Perkusi : Bunyi timpani : tidak terpasang kateter



- Ekstremitas: bentuk simetris, tidak ada pembengkakan,teraba hangat, CRT < 2dtk, Nadi 90 X/m



5. Terapi yang didapat : - Amlodipin 1 X 10 mg - Neurodex 3 X 1 - Parasetamol 3 X 1 6. Data Penunjang : Jenis pemeriksaan GDS Kolesterol



Hasil Pemeriksaan 126 mg/dl 220 mg/dl



Nilai rujukan normal < 200 mg/dl < 200 mg/dl



ANALISA DATA No Tgl/jam Data Penunjang 1 07 – 10 - DS: Klien mengeluh kepala sakit 2019 dari pagi,tangan dan kaki J. 15.55 terasa jemper – jemper WIB kesemutan



DO: Klien terlihat meringis kesakitan kepalanya TD : 150/100 mmhg N : 90 X/m RR : 20 X /m S : 36,5 cc



Prioritas Masalah 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif



Masalah Resiko perfusi serebral tidak efektif



Etiologi Hipertensi



RENCANA KEPERAWATAN No



1.



Diagnosa Keperawatan



Kategori Fisiologi Sub kategori : Sirkulasi D.0017 Resiko perfusi serebral tidak efektif



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1 X 24 jam,diharapkan masalah Resiko perfusi serebral tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil : L.02014 perfusi serebral : - Tekanan intra kranial menurun 5 - Sakit kepala menurun 5 - Gelisah menurun 5 - Kecemasan menurun 5 - Nilai rata – rata tekanan darah membaik 5 - Tekanan darah sitolik membaik 5 - Tekanan darah diastolic membaik 5 - Reflex saraf membaik



I.06194 manajemen peningkatan tekanan intrakranial Tindakan : Observasi - identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme,edema serebral) - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK ( mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola napas ireguler, kesdaran menurun ) - Monitor MAP (mean arterial pressure) - Monitor CVP ( central venous pressure), jika perlu - Monitor PAWP, jika perlu - Monitor PAP, jika perlu - Monitor ICP ( intra cranial pressure), jika perlu - Monitor CPP ( cerebral perfusion pressure ) - Monitor gelombang ICP - Monitor status Pernapasan - Monitor intake dan output cairan - Monitor cairan serebrospinalis (mis. Warna, konsistensi) Terapeutik - Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yag tenang - Berikan posisi



semifowler - Hindari manuver valsava - Cegah terjadinya kejang - Hindari penggunaan PEEP - Hindari pemberian cairan IV hipotonik - Atur ventilator agar PaCO2 optimal - Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi - Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu - Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu - Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu I.12369 Edukasi Diet Tindakan : Observasi - Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi - Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini - Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu - Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan - Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan Terapeutik - Persiapan materi, media dan alat peraga - Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan - Berikan kesempatan pasien dan keluarga



bertanya - Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu Edukasi - Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan - Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang - Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu - Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler (30 – 45 derajat ) 20 – 30 menit setelah makan - Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan - Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi - Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang sesuai - Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program - Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu Kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu



CATATAN PERKEMBANGAN



No 1



Diagnosa Implementasi Keperawatan Resiko perfusi serebral I.06194 manajemen tidak efektif peningkatan tekanan intrakranial Tindakan : Observasi - Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK ( mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola napas ireguler, kesdaran menurun ) Terapeutik - Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yag tenang - Memberikan posisi semifowler - Mempertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi - Mengkolaborasi pemberian therapi sesuai dengan indikasi I.12369 Edukasi Diet Tindakan : Observasi - mengidentifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi - Mengidentifikasi tingkat pengetahuan saat ini - Mengidentifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu - Mengidentifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan



Evaluasi S : Klien mengeluh kepala sakit agak membaik,tangan dan kaki jemper – jemper agak berkurang O : Klien sudah tidak meringis kesakitan TD : 140/90 mmhg N : 86 X/m RR : 20 X /m S : 36,5 cc A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan, Pasien disuruh kontrol kembali ke poly dalam jika tidak ada perbaikan



Terapeutik - Memberikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya - Menyediakan rencana makan tertulis, jika perlu Edukasi - Menjelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan - Menginformasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang - Menganjurkan mempertahankan posisi semi fowler (30 – 45 derajat ) 20 – 30 menit setelah makan - Menganjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan - Menganjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi



DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK PROFESI KGD I. No 1 2 3 4



II. No 1 2 3 4 5 6 7



Tujuan : mahasiswa mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas I II III TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Pemb Memberikan posisi untuk mengatasi sesak Memasang oropharingeal tube/nasopharyngeal tube Membantu pemasangan ETT, tracheostomy Melakukan suction melalui ETT, tracheostomi, oropharingeal tube Tujuan : mahasiswa mampu mempertahankan pola nafas yang normal I II III TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Pemb Memberikan posisi untuk mengatasi sesak Membantu pemasangan alat bantu nafas (ventilasi mekanik) Melakukan “chest fisioterapi” Melakukan perawatan WSD Memberikan terapi inhalasi Membantu melakukan proses weaning ventilasi Membantu melepaskan ventilator mekanik



III. Tujuan : mahasiswa mampu memberikan terapi oksigen I II III No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Pemb 1 Memberikan terpai oksigen dengan :  Nasal kanul  Masker sederhana  Masker rebreathing  Masker Non rebreathing 2 Melakukan ventilasi dengan ambu bag



IV. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur pemeriksaan penunjang I II III No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Pemb 1 Mengambil darah arteri V. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9



Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur sirkulasi I II TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Memberikan posisi pasien dengan hipotensi Membantu melakukan DC shock Melakukan monitoring EKG Melakukan monitor GD dengan finger stick Melakukan pemasangan IV therapy Memberikan transfuse Memonitor CVP Mengukur JVP Mengontrol perdarahan :  Digital pressure  Pressure dressing



VI. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur neurologis I II No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb 1 Memberikan posisi yang tepat pada pasien dengan peningkatan TIK 2 Membantu persiapan lumbal phunksi 3 Menilai GCS VII. Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur abdominal dan genitourinaria I II No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb 1 Pemasangan NGT/ Orogastric tube 2 Melakukan kumbah lambung untuk perdarahan lambung 3 Melakukan kumbah lambung untuk mengeluarkan zat toksik 4 Membantu pemasangan ballon tamponade 5 Melakukan pemasangan kateter 6 Membantu menyiapkan peritoneal irigasi



III Tg/Tpt TTD Pemb



III Tg/Tpt TTD Pemb



III Tg/Tpt TTD Pemb



VIII. No 1 2 3



Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur musculoskeletal I II III TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Pemb Melakukan immobilisasi spinal/ collar neck Membantu pemasangan/ membuka gips Membantu persiapan pemasangan traksi



IX. Tujuan : mahasiswa mampu melakuakn prosedur integument I II No TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb 1 Melakukan perawatan luka irigasi 2 Mengangkat jahitan 3 Melakukan perawatan luka bakar X. No 1 2 3



III Tg/Tpt TTD Pemb



Tujuan : mahasiswa mampu melakukan prosedur dasar kegawatan I II III TINDAKAN Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Tg/Tpt TTD Pemb Pemb Pemb Melakukan pernafasan buatan / mouth to mask Melakukan kompresi dada Melakukan Resusitasi Jantung Paru



FORMAT PENILAIAN UJIAN KETERAMPILAN KLINIK NO KINERJA 1. Knowledge  Kemampuan menggunakan konsep dan teori  Pengetahuan dalam mengkaji dan menganalisa masalah  Kemampuan mengaitkan intervensi dengan masalah 2. Keterampilan klinis  Kemampuan komunikasi dengan klien  Ketrampilan dalam tindakan - Persiapan alat - Ketepatan prosedur pelaksanaan - Evaluasi kegiatan  Kemampuan menyampaikan data verbal secara tertulis dengan formulasi yang logis dan baik 3.



Soft skill  Komunikasi interpersonal  Disiplin (klien dan kolega)  Etis (klien dan kolega)  Bertanggung jawab dalam tindakan



50 %



20 %



Jumlah Tanggal : ……………. Pembimbing : …………….



BOBOT 30 %



100 %



NILAI



KET



Instrumen Ujian Penilaian



Nama Mahasiswa



A. Ujian Praktek (40%) B. Laporan askep (30%) 1. Pengkajian 2. Diagnosa Keperawatan 3. Tujuan dan intervensi 4. Implementasi 5. Evaluasi C. Responsi (30%) 1. Patofisiologi 2. Proses keperawatan 3. Masalah etik dan legal



Tangerang Selatan,…………………………. Penilai (



)