Resume Kasus KGD 2 [PDF]

Citation preview

RESUME 2



ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) Nama Mahasiswa : Atrasina Azyyati Tanggal



: 30 Maret 2021



Inisial Pasien



: Sdr. P



Usia



: 20 Tahun



Diagnosa Medis



: Sindrom Nefrotik



A. Pengkajian Primer Deskripsi Kasus



:



Pasien datang ke IGD dengan keluhan mual dan muntah kuning atau putih setiap bangun tidur ± 1 minggu, tidak demam dan diare, edema di kedua kaki, nyeri perut dan kencing keluar sedikit. Keadaan umum pasien compos mentis, dan tidak ada cedera. Terdapat nyeri tekan dan distensi pada abdomen pasien. Pasien terpasang Venflon untuk terapi medikasi  Airway : Jalan nafas bersih dan paten, tidak terdapat benda asing yang berpotensi menghalangi saluran pernapasan dan tidak terdapat penumpukan sekret atau darah.  Breathing : Irama pernapasan normal. Pasien tidak mengalami sesak dan tidak terpasang oksigen. Hasil auskultasi suara paru vesikuler dan tidak terdengar suara abnormal. Taktil fremitus kanan dan kiri sama. SPO2: 91%, Respirasi: 20x/menit.  Circulation : Sirkulasi baik, warna kulit normal dan tidak pucat. Tidak terdapat sianosis di kuku, kulit, dan bibir. Tekanan darah: 128/81. Nadi: 107x/menit. SPO 2: 91%. CRT: < 2 detik. Suara S1 dan S2 jantung normal (lub dup). Pasien tidak terpasang monitor jantung



 Disability :



RESUME 2



Kesadaran compos mentis. E: 4. M: 6 V: 5. Refleks pupil baik dan pasien merespon perawat dengan baik dan mampu menggerakkan anggota tubuh sesuai perintah.  Exposure : Kulit pasien bersih, tidak terdapat bekas luka jahit atau bekas operasi. Terdapat ruam kemerahan di area telapak tangan dan selangkangan. Turgor kulit lembab, akral hangat. Suhu tubuh: 36,5˚C  Folley Catheter : Pasien terpasang kateter  Gastric Tube : Tidak terpasang NGT  Heart Monitor : Tidak terpasang EKG



B. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan 1. Menganjurkan pasien untuk bed-rest 2. Menganamnesa pasien 3. Mengobservasi tanda vital 



Tekanan Darah: 122/81







Nadi: 107x/menit







RR: 20x/menit







SPO2: 91%







T: 36,8˚C



4. Mengkaji asupan dan haluaran urin pasien 5. Mengajarkan pasien teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri C. Evaluasi Hasil Tindakan 1. Subjektif : 



Pasien mengatakan nyeri yang dialami berkurang







Pasien mengatakan perutnya sudah tidak terlalu terasa penuh



2. Objektif :



RESUME 2



 Pasien dalam posisi supinasi  Pasien terpasang Venflon dan kateter urin.  Distensi abdomen berkurang  Urin yang dikeluarkan 300cc dalam 24 jam  Terdapat edema derajat I di kedua ekstremitas 3. Analisa



:



Masalah retensi urin belum teratasi 4. Planning : 



Lanjutkan kolaborasi terapi diuretik







Sediakan ruangan rawat inap untuk pasien







Lanjutkan monitor asupan dan haluaran urin







Anjurkan pasien untuk membatasi asupan cairan.



D. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (sindrom nefrotik) 2. Retensi urin berhubungan dengan sindrom nefrotik E. Pengkajian Sekunder 1. Riwayat Penyakit a. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan ia tidak memiliki riwayat penyakit seperti penyakit jantung, diabetes melitus dan lainnya. Pasien mengatakan ia hanya ada masalah pada ginjal b. Riwayat Keluarga



: Pasien mengatakan bahwa pada keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti asma, hipertensi, diabetes mellitus, jantung, dan lainnya



c. Riwayat Hospitalisasi



: Pasien mengatakan ia sudah biasa dibawa berobat ke rumah sakit berkali-kali



d. Riwayat Obat



: Pasien mengatakan ia rutin mengonsumsi obat-



RESUME 2



obatan yang diresepkan oleh dokter 2. Alergi



: Pasien mengatakan ia memiliki alergi terhadap obat radang metilprednisolon.



3. Medikasi



: Ibu pasien mengatakan pasien menjalani terapi obat ginjal.



4. Post Illness



: Pasien mengatakan ia tidak memiliki riwayat penyakit selain penyakit yang dialaminya sekarang



5. Last Meal



: Pasien mengatakan pasien tidak ada pantangan atau masalah terhadap makanannya.



6. Event/Environtment



: Pasien dalam posisi berbaring, pasien dibawa ke rumah sakit akibat muntah dan mual setiap bangun tidur



7. Pemeriksaan Fisik Head to Toe a. Kepala :



Bentuk kepala simetris, tidak terdapat pembesaran atau massa di kepala. Tidak teraba nyeri tekan di kepala



b. Wajah :



Bentuk wajah simetris. Tidak terdapat pembesaran pada wajah. Tidak teraba nyeri tekan.



c. Mata



:



Mata simetris, reaksi pupil baik dan isokor. Konjungtiva tidak pucat dan skelra tidak ikterik.



d. Hidung :



Bentuk hidung simetris, posisi tepat berada di tengah, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada sumbatan benda asing lainnya. Tidak teraba nyeri tekan.



e. Mulut



:



Bentuk mulut simetris. Bibir tidak sianosis dan tidak pucat. Mukosa bibir lembab. Gigi dan lidah bersih.



f. Telinga :



Bentuk telinga simetris, ukuran telinga simetris antara telinga kanan dan kiri. Tidak teraba nyeri tekan di tragus dan pinna telinga.



g. Leher



:



Tidak terdapat distensi vena jugularis dan tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat nyeri menelan. Saat dipalpasi tidak teraba pembesaran dan tidak teraba nyeri tekan.



h. Dada



:



Bentuk dada normal, tidak terdapat bekas luka operasi. Suara S1



RESUME 2



dan S2 terdengar normal. Irama napas reguler, RR: 20x/menit. Auskultasi paru terdengar bunyi vesikuler. Vokal fremitus kanan dan kiri terdengar sama. i. Abdomen: Perut terlihat kembung dan terdapat distensi atau pembesaran abdomen. Tidak terdengar hiperaktif bising usus. Tidak terdapat bekas luka operasi. Saat dipalpasi, terdapat nyeri tekan di sekujur abdomen. J.Ekstremitas: Ekstremitas



lengkap,



tidak



terdapat



luka



atau



fraktur



ekstremitas. Pasien mampu menggerakkan ekstremitas dengan baik. Kekuatan otot pasien baik 5555 5555



5555 5555



k. Genetalia : Pasien tidak ada keluhan BAB. Pasien terpasang selang kateter. Urin berwarna kuning jernih dengan jumlah 300 cc. l. Integumen: Warna kulit kuning langsat, akral teraba hangat, turgor kulit baik. Terdapat edema derajat I di kedua kaki. CRT < 3 detik. Suhu klien : 36,5 0C. F. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium K+ Na+ ClCa Albumin G. Pengobatan/ Terapi 



Furosemid injeksi 1 ampule







Ondansentron 3 x 1 IV







Ranitidine 2 x 1 IV







Ceftriaxone 2 x 1 gr IV



H. Monitor Klien 



Monitor tanda vital pasien



2,88 134,73 104,58 1,25 1,9 g/dL



RESUME 2







Monitor asupan dan haluaran urin







Monitor efek samping obat diuretik dan gejala hipovolemik



I. Evaluasi Diri 



Dapat bekerjasama dengan teman satu profesi dengan baik







Dapat menerapkan komunikasi yang efektif dengan klien dan keluarganya







Dapat menerapkan penggunaan APD secara tepat sesuai kebutuhan.







Dapat mengetahui masalah keperawatan klien yaitu nyeri akut dan retensi urin







Dapat memberikan tindakan keperawatan kepada klien sesuai dengan masalah keperawatan yang ada secara tepat, yaitu monitor asupan dan haluaran urin dan manajemen nyeri



J.



Analisa Data No. Analisa Data 1. Data Subjektif :  Pasien mengatakan ia merasa perutnya sakit dan penuh  Pasien mengatakan kencingnya keluar sedikit saat BAK  P: retensi cairan Q: nyeri terasa penuh R: abdomen S: 5 T: terus menerus Data Objektif : 



Pasien dalam posisi berbaring







Perut pasien kembung dan teraba nyeri







Pasien meringis ketika perut ditekan







Terdapat edema derajat I di kedua ekstremitas







TD: 122/81 N: 107x/menit RR: 20x/menit S: 36,5˚C



Etiologi Sindrom Nefrotik



Masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera



Perubahan permeabilitas glomerulus



Retensi cairan di abdomen



Nyeri akut



fisiologis (sindrom nefrotik)



RESUME 2



SPO2: 91%



2.



Data Subjektif :  



Pasien mengatakan perutnya terasa



Sindrom nefrotik



Retensi urin berhubungan



penuh



dengan



Pasien mengatakan kencingnya keluar



sindrom



sedikit saat BAK Data Objektif: 



Pasien terpasang Venflon







Kaki pasien terlihat edema dan bengkak







TD: 122/81 N: 107x/menit



Perubahan permeabilitas glomerulus



nefrotik



↓ tekanan osmotik plasma



RR: 20x/menit S: 36,5 C 



Retensi urin



Perut pasien terlihat kembung dan teraba nyeri







Pasien terpasang kateter dengan jumlah urin 300 cc dalam 24 jam







Terdapat edema derajat I di kedua ekstremitas



G. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (sindrom nefrotik) 2. Retensi urin berhubungan dengan sindrom nefrotik



RESUME 2



H. Intervensi Keperawatan No. 1.



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (sindrom nefrotik)



Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi selama 1 x 6 jam diharapkan tingkat 1. Observasi tanda-tanda vital nyeri menurun dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi lokasi, skala, kualitas, dan intensitas  Keluhan nyeri menurun nyeri Data Subjektif :  Meringis menurun  Pasien mengatakan ia merasa  Gelisah menurun 3. Identifikasi riwayat alergi obat  Mual dan muntah menurun perutnya sakit dan penuh 4. Monitor efek dari terapi yang diberikan  Pasien mengatakan  Fungsi berkemih membaik 5. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian kencingnya keluar sedikit saat BAK analgesik  P: retensi cairan 6. Monitor respons pasien sebelum dan sesudah Q: nyeri terasa penuh diberikan terapi R: abdomen S: 5 Terapeutik T: terus menerus 1. Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi Data Objektif : rasa nyeri  Pasien dalam posisi berbaring 2. Fasilitasi istirahat dan tidur  Perut pasien kembung dan Edukasi teraba nyeri 1. Ajarkan teknik nonfarmakologis secara mandiri  Pasien meringis ketika perut 2. Jelaskan efek samping dari penggunaan analgesik ditekan Kolaborasi  Terdapat edema derajat I di 1. Kolaborasi pemberian analgetik kedua ekstremitas 



TD: 122/81



RESUME 2



N: 107x/menit RR: 20x/menit S: 36,5˚C 2.



SPO2: 91% Retensi urin berhubungan dengan



Setelah



sindrom nefrotik



keperawatan



dilakukan



tindakan



selama 1 x 6 jam



diharapkan eliminasi urin membaik Data Subjektif :



dengan kriteria hasil :







Pasien mengatakan perutnya



 Haluaran urin meningkat



terasa penuh



 Edema menurun







Pasien kencingnya



mengatakan keluar



sedikit



saat BAK Data Objektif: 



Pasien terpasang Venflon







Kaki pasien terlihat edema







 Turgor kulit membaik  Berat badan membaik



1. Monitor tanda-tanda vital 2. Monitor intake dan output cairan dan efek samping diuretik Terapeutik : 1. Kaji edema dan turgor kulit 2. Batasi asupan cairan dan garaam 3. Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40˚ Edukasi : 1. Anjurkan melapor apabila haluaran urin < 0,5mL/kg/jam dalam 6 jam



dan bengkak



2. Ajarkan cara membatasi cairan



TD: 122/81



Kolaborasi :



N: 107x/menit



1. Kolaborasi pemberian diuretik



RR: 20x/menit



2. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat



S: 36,5 C 



 Asites menurun



Observasi :



Perut pasien terlihat kembung dan teraba nyeri



diuretik



RESUME 2







Pasien



terpasang



kateter



dengan jumlah urin 300 cc dalam 24 jam 



Terdapat edema derajat I di kedua ekstremitas



I. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan NO 1.



DIAGNOSA Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (sindrom nefrotik) Data Subjektif :  Pasien mengatakan ia merasa perutnya sakit dan penuh  Pasien mengatakan kencingnya keluar sedikit saat BAK  P: retensi cairan Q: nyeri terasa penuh



TANGGAL Selasa,



WAKTU 15.10



30/03/2021



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1. Menganamnesa pasien



EVALUASI KEPERAWATAN S: 



R/: Pasien kooperatif 15.12



2. Mengobservasi tanda-tanda vital



lebih tenang 



R/:



15.20



Pasien



TD: 104/64



perutnya



N: 124x/menit



penuh



RR: 20x/menit



berkurang 



SPO2: 91% 15.15



Pasien mengatakan merasa



3. Memberikan posisi yang nyaman untuk



mengatakan masih



terasa



namun



nyeri



P: retensi cairan Q: nyeri terasa penuh



pasien



R: abdomen



R/: Pasien beritirahat dengan posisi semi-



S: 3



fowler



T: terus menerus



4. Menganjurkan pasien untuk mengusap



O:



perut dengan minyak kayu putih agar lebih







Pasien terlihat lebih tenang



tenang dan nyeri berkurang







Pasien terpasang Venflon



Paraf



RESUME 2







Pasien







R/: Pasien terlihat lebih tenang



R: abdomen S: 5 T: terus menerus Data Objektif :



kembung 



Perut



TD: 104/64 N: 124x/menit



pasien



kembung



RR: 20x/menit



dan



SPO2: 91%



teraba nyeri 



Pasien



meringis



ketika



perut



A: Masalah nyeri akut belum teratasi P:



ditekan 



Terdapat







edema



Lanjutkan karakteristik,



derajat I di kedua



monitor skala,



dan



frekuensi nyeri



ekstremitas 



Terdapat edema di kedua kaki



dalam



posisi berbaring 



Abdomen pasien terlihat







TD: 122/81



Lanjutkan



terapi



manajemen nyeri



N: 107x/menit 



RR: 20x/menit



Sediakan ruang rawat inap untuk pasien



S: 36,5˚C SPO2: 91% 2.



Retensi berhubungan



urin dengan



Selasa, 30/03/2021



15.10



1. Mengobservasi tanda-tanda vital R/:



S: 



Pasien



mengatakan



RESUME 2



sindrom nefrotik



TD: 104/64



abdomen



N: 124x/menit



penuh



Data Subjektif :



RR: 20x/menit







SPO2: 91%



Pasien mengatakan perutnya



15.15 terasa 15.17



mengatakan



BAK



15.20



Data Objektif: Pasien terpasang







SPO2: 91% 



Pasien terpasang Venflon dan kateter urin



4. Mengkaji edema, turgor kulit pasien, dan abdomen pasien







Urin pasien ± 300 cc







Masih terlihat edema di



R:/ Edema di kedua ekstremitas bawah (+),



kedua ekstremitas bawah dan distensi abdomen



Kaki



pasien



A: Masalah retensi urin belum



terlihat



edema



teratasi



dan bengkak 



TD: 104/64 RR: 20x/menit



3. Menganjurkan pasien untuk membatasi



distensi abdomen (+), turgor kulit lembab.



Venflon



TD: 122/81



P: 



N: 107x/menit RR: 20x/menit S: 36,5 C



ia



N: 124x/menit



R/: Pasien mengerti dan kooperatif



keluar sedikit saat











aupan cairan dan garam



kencingnya



mengatakan



O:



pasien hanya minum sedikit



Pasien



Pasien



terasa



hanya minum sedikit



R/: Urin pasien sebanyak ± 300 cc dan



penuh 



2. Mengkaji asupan dan haluaran urin pasien







masih



Lanjutkan monitor asupan cairan dan haluaran urin







Anjurkan batasi aupan cairan dan garam



RESUME 2











Perut



pasien



Lanjutkan monitor derajat



terlihat kembung



edema dan distensi



dan teraba nyeri



abdomen



Pasien terpasang kateter



dengan



jumlah urin 300 cc dalam 24 jam 







Terdapat



edema



derajat I di kedua ekstremitas



RESUME 2



Pontianak, 30 Maret 2021 Mahasiswa



Atrasina Azyyati I4051201012



Pembimbing Klinik



Ns. Susi Lestari, S. Kep