![Format Self Assesment Apotek 2021 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-self-assesment-apotek-2021.jpg)
12 0 47 KB
FORMULIR SELF ASSESMENT FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN (APOTEK PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS DAN OBAT KEMOTERAPI) 1. Nama Faskes
:
………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes
:
………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat
:
……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email
:
………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan
:
………………………………………………………………………………………………………………
I. PERSYARATAN MUTLAK Dokumen Pendukung 1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS 2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek-SIA) 3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian 4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut: 1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek 2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian 3. PMK No. 73/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek 4. PP nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian 5. PMK No. 72/2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di RS 6. PMK no 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan 7. Regulasi dan peraturan terkait lainnya
II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA
BOBOT 30%
A. EVALUASI KERJA SAMA 1 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta
3SP
88 % - 90 % keluhan terselesaikan
>90 % keluhan terselesaikan
SKOR
SKOR x BOBOT
15%
100
4.5
ada keluhan obat kosong
tidak ada keluhan obat kosong
30%
100
9
1-2 SP
Tidak ada surat peringatan
15%
100
4.5
KRITERIA PENILAIAN
90 % keluhan terselesaika
ada keluhan obat kosong = 0, Skor kepuasan peser
>3SP=0, 1-2 SP = 50, Tidak ada surat peringat
4 kualitas pengajuan klaim apotek
5
Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar konfirmasi dan berita acara)
Nilai N-2 < 70%
> 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan
0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan
Nilai N-2 ≥ 70%
> 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan
> 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan
SUBTOTAL EVALUASI KERJA SAMA
20%
100
20%
6
Nilai N-2 < 70% = skor 50 , Nilai N-2 ≥ 70% = s
100
6
0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti denga kesepakatan =0, > 0 - 50 % surat verifikasi pask ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan = 50 surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan b kesepakatan = 75, > 75 % surat verifikasi paska klaim dengan berita acara kesepakatan = 100
SKOR
SKOR x BOBOT
100%
B. SUMBER DAYA MANUSIA
30.00 30%
KRITERIA PENILAIAN
1 Tenaga Kefarmasian a. Apoteker Penanggung Jawab
Ada,Tenaga paruh waktu
Ada, tenaga purna waktu
25%
100
7.50
Tidak Ada
Ada,Tenaga paruh waktu
Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
20%
100
6.00
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal waktu = 100
a. Sarjana Farmasi
Tidak Ada
Ada,Tenaga paruh waktu
Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
15%
100
4.50
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal waktu = 100
b. Ahli Madya Farmasi
Tidak Ada
Ada,Tenaga paruh waktu
Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
5%
100
1.50
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal waktu = 100
c. Analis Farmasi
Tidak Ada
Ada,Tenaga paruh waktu
Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
5%
100
1.50
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal waktu = 100
5%
100
1.50
1 orang = 0, 2 orang = 75, >2 orang = 100
b. Apoteker Pendamping
Tenaga paruh waktu = 75, ada,tenaga purna waktu
2 Tenaga Teknis Kefarmasian
3 Tenaga Non Kefarmasian a. Petugas Administrator (Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
1 orang
2 orang
> 2 orang
b. Petugas Keuangan/ Kasir
Tidak tersedia
1 orang
>1 orang
5%
100
1.50
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang =
c. Petugas Pembelian
Tidak tersedia
1 orang
>1 orang
5%
100
1.50
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang =
d. Petugas Gudang
Tidak tersedia
1 orang
>1 orang
5%
100
1.50
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang =
e. Petugas Kebersihan
Tidak tersedia
1 orang
>1 orang
5%
100
1.50
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang =
f. Petugas Keamanan
Tidak tersedia
1 orang
>1 orang
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA
5% 100%
C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 1. Bangunan Apotek a. Kepemilikan b. Fisik bangunan
100
20%
SKOR
1.50
30.00 SKOR x BOBOT
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang =
KRITERIA PENILAIAN
10% Sewa
Hak Milik
50%
100
1.00
Sewa = 0, Hak Milik = 100
Non permanen
Permanen
50%
100
1.00
Non Permanen = 0, Permanen = 100
5%
100
1.00
Sulit diakses = 0, Mudah diakses = 100
5%
100
1.00
10%
100
2.00
Tidak ada = 0. Tersedia = 100
Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan, apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis 2 Lokasi
Sulit diakses
Mudah diakses, berada di jalan utama, dilalui kendaraan umum
3 Papan Nama Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
Tidak ada
Ada, Belum Sesuai Standar
Ada, Sesuai Standar
Tidak ada = 0, Belum Sesuai Standar = 50, Sesuai sta
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca 4 Ruang penerimaan resep yang memadai (yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
Tidak Ada
Tersedia
a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat
Tidak Ada
Ada dan sesuai kebutuhan
25%
100
1.50
Tidak ada = 0, Sesuai kebutuhan = 100
b. Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer
Tidak Ada
Ada
25%
100
1.50
Tidak ada = 0. Ada = 100
c. Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu
Tidak Ada
Ada
25%
100
1.50
Tidak ada = 0. Ada = 100
d. Termometer ruangan
Tidak Ada
Ada
25%
100
1.50
Tidak ada = 0. Ada = 100
10%
100
2.00
10%
100
2.00
Tidak ada = 0. Ada = 100
100
0.90
Tidak ada = 0. Ada = 100
5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan
6 Ruang penyerahan obat
7 Ruang konseling
30%
Ada, menjadi satu dengan
Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep
ruang penerimaan resep
Tidak Ada
Ada
8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai a. Lemari untuk penyimpanan obat biasa
Tidak Ada
Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 5 Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100
15% Ada
30%
b. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
Tidak Ada
Ada
35%
100
1.05
Tidak ada = 0. Ada = 100
c. Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus
Tidak Ada
Ada
35%
100
1.05
Tidak ada = 0. Ada = 100
Tidak Ada
Ada
100
1.00
Tidak ada = 0. Ada = 100
9 Ruang Arsip
5%
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
100%
C. SISTEM Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai 1
10%
SKOR
20.00 SKOR x BOBOT
KRITERIA PENILAIAN
Tidak
Dilakukan
20%
100
2.00
Tidak = 0, Dilakukan = 100
Tidak
Dilakukan
18%
100
1.80
Tidak = 0, Dilakukan = 100
3 Adanya Standar Operasional pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep
Tidak
Dilakukan
10%
100
1.00
Tidak = 0, Dilakukan = 100
4 Menjalankan evaluasi mutu pelayanan kefarmasian meliputi audit, review, observasi
Tidak
Dilakukan
20%
100
2.00
Tidak = 0, Dilakukan = 100
5 Pembentukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
Tidak
Dilakukan
17%
100
1.70
Tidak = 0, Dilakukan = 100
6 Memiliki Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin SUBTOTAL SISTEM
Tidak
Ada
15% 100%
100
peraturan perundang-undangan yang berlaku 2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
Tidak
Dilakukan
8%
100
1.50 10.00 SKOR x BOBOT 0.80
2 Survei Kepuasan Pasien
Tidak
Ada
5%
100
0.50
Tidak ada = 0, Ada = 100
3 Sistem Pengelolaan Antrian
Non Elektronik
Elektronik
5%
100
0.50
Non Elektronik= 0, Elektronik = 100
4 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim
Tidak ada
Ada
10%
100
1.00
Tidak ada = 0. Ada = 100
5 Jaringan Internet
Tidak ada
Ada
10%
100
1.00
Tidak ada = 0. Ada = 100
6 Adanya standar waktu tunggu pelayanan obat
Tidak ada
Ada
10%
100
1.00
Tidak ada = 0. Ada = 100
D. PROSEDUR dan ADMINISTRASI 1 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling
10%
SKOR
Tidak = 0, ada = 100
KRITERIA PENILAIAN Tidak = 0, Dilakukan = 100
kepada pasien
7 Petugas entry klaim obat JKN
Tidak tersedia
1 orang
> 1 orang
6%
100
0.60
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 1
8 Petugas Personal In Charge (PIC) Apotek
Tidak tersedia
1 orang
> 1 orang
6%
100
0.60
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 1
9 Menerapkan electronik prescribing
Belum dilakukan
Sudah Dilakukan
10%
100
1.00
Tidak = 0, Dilakukan = 100
Tidak ada
Ada
7%
100
0.70
Tidak ada = 0. Ada = 100
Menjalankan melakukan penagihan klaim secara 11 elektronik (soft file) dan menyediakan sarana pendukung
Belum dilakukan
Sudah Dilakukan
8%
100
0.80
Belum dilakukan = 0, Dilakukan = 100
Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku
Tidak memiliki
memiliki
10%
100
1.00
Tidak ada = 0. Ada = 100
Sudah Dilakukan
5%
100
0.50
Belum dilakukan = 0, Dilakukan = 100
10
12
Tersedianya unit pelayanan informasi obat dan penanganan pengaduan peserta JKN
Melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, 13 alkes dan bahan habis pakai kepada penyedia jasa obat,alkes/bahan habis pakai
Belum dilakukan
SUBTOTAL PROSEDUR dan ADMINISTRASI
100%
10.00
TOTAL
100%
100.00
Hasil Kredensialing : Nilai : 91 - 100
=
Sangat Direkomendasikan
Nilai : 70 - 90
=
Direkomendasikan
Nilai : ≤ 75
=
Tidak Direkomendasikan Menyetujui, Kepala Cabang
(………………………………………….)
Ketua Tim Seleksi Faskes
(………………………………………….)
FORMULIR SELF ASSESMENT FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS DAN OBAT KEMOTERAPI)
KRITERIA PENILAIAN 90 % keluhan terselesaikan = 100 ada keluhan obat kosong = 0, Skor kepuasan peserta >80 = 100
>3SP=0, 1-2 SP = 50, Tidak ada surat peringatan = 100
Nilai N-2 < 70% = skor 50 , Nilai N-2 ≥ 70% = skor 100
0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan =0, > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan = 50, < 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan = 75, > 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan = 100
KRITERIA PENILAIAN
Tenaga paruh waktu = 75, ada,tenaga purna waktu = 100 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
1 orang = 0, 2 orang = 75, >2 orang = 100
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
KRITERIA PENILAIAN Sewa = 0, Hak Milik = 100 Non Permanen = 0, Permanen = 100
Sulit diakses = 0, Mudah diakses = 100
Tidak ada = 0, Belum Sesuai Standar = 50, Sesuai standar = 100
Tidak ada = 0. Tersedia = 100
Tidak ada = 0, Sesuai kebutuhan = 100 Tidak ada = 0. Ada = 100 Tidak ada = 0. Ada = 100 Tidak ada = 0. Ada = 100
Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50, Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100
Tidak ada = 0. Ada = 100
Tidak ada = 0. Ada = 100
Tidak ada = 0. Ada = 100 Tidak ada = 0. Ada = 100 Tidak ada = 0. Ada = 100
KRITERIA PENILAIAN Tidak = 0, Dilakukan = 100 Tidak = 0, Dilakukan = 100
Tidak = 0, Dilakukan = 100 Tidak = 0, Dilakukan = 100 Tidak = 0, Dilakukan = 100 Tidak = 0, ada = 100
KRITERIA PENILAIAN Tidak = 0, Dilakukan = 100
Tidak ada = 0, Ada = 100 Non Elektronik= 0, Elektronik = 100 Tidak ada = 0. Ada = 100 Tidak ada = 0. Ada = 100 Tidak ada = 0. Ada = 100 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
Tidak = 0, Dilakukan = 100
Tidak ada = 0. Ada = 100
Belum dilakukan = 0, Dilakukan = 100
Tidak ada = 0. Ada = 100
Belum dilakukan = 0, Dilakukan = 100
