![Format Sip-6 Posyandu 2019 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-sip-6-posyandu-2019.jpg)
13 0 260 KB
CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN/NIFAS
NAMA
NO 1
NAMA BAYI
IBU
BAPAK
2
3
TANGGAL LAHIR
4
5
TANGGAL MENINGGAL BAYI IBU 6
7
KETERANGAN 8
REGISTER PENIMBANGAN BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU BULAN JANUARI S/D DESEMBER ………..
CAMPAK
21
DPT/HB
20
POLIO
19
BCG
18
PEMBERIAN IMUNISASI
HB 0
DESEMBER
17
ORALIT
NOVEMBER
16
VITAMIN A
OKTOBER
15
PELAYANAN
E6
SEPTEMBER
14
E5
AGUSTUS
13
E4
JULI
12
E3
JUNI
11
E2
MEI
10
E1
APRIL
9
MARET
8
FEBRUARI
7
PEMBERIAN ASI
JANUARI
PUNYA KMS
6
NON GAKIN
5
GAKIN
4
HASIL PENIMBANGAN
IBU
3
NAMA
AYAH
NAMA ANAK 2
BERAT BADAN LAHIR (KG)
NO 1
TANGGAL, BULAN, TAHUN LAHIR
: : : :
POSYANDU DESA KECAMATAN KABUPATEN
bl bl bl bl bl I II III IV I II III 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41
CATATAN
REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU BULAN JANUARI S/D DESEMBER ……….. : : : :
PUNYA KMS
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
4
NON GAKIN
3
GAKIN
BERAT BADAN LAHIR (KG)
2
IBU
TANGGAL, BULAN, TAHUN LAHIR
1
HASIL PENIMBANGAN
AYAH
NAMA BALITA
NAMA
NO
POSYANDU DESA KECAMATAN KABUPATEN
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
DESEMBER
20 21 F A bl
22 23 24 CATATAN
N ORALIT
VITAMIN A
NOVEMBER
DU
PELAYANAN
25
REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU BULAN JANUARI S/D DESEMBER TAHUN………
8
9
I
II
III
IV
V
10
11
12
13
14
JENIS KONTRASEPSI
7
PEMBERIAN IMUNISASI TT
TANGGAL / BULAN
6
PENGUKURAN LILA23,5 cm
5
JUMLAH ANAK
JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI
4
MENINGGAL PADA UMUR
3
YANG HIDUP
2
NAMA SUAMI
KELOMPOK DASA WISMA
1
NAMA WUS DAN PUS
TAHAPAN KS
NO
UMUR
: : : :
POSYANDU DESA KECAMATAN KABUPATEN
15
16
17
PENGGANTI
REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DI WILAYAH KERJA POSYANDU BULAN JANUARI S/D DESEMBER TAHUN ……….. POSYANDU DESA KECAMATAN KABUPATEN
: : :
DESEMBER
I
II
III
16
17
18
19
20
21
22
23
24
CATATAN
NOVEMBER
15
VITAMIN A
OKTOBER
14
V
SEPTEMBER
13
IV
AGUSTUS
12
III
JULI
11
II
JUNI
10
I
MEI
9
APRIL
8
MARET
7
FEBRUARI
6
IMUNISASI TT TABLET TAMBAH DARAH BKS
JANUARI
5
PMT PEMULIHAN
4
LILA
ALAMAT KELOMPOK DASA WISMA
3
HASIL PENIMBANGAN HAMIL KE
UMUR
2
UMUR KEHAMILAN
NAMA IBU
1
PENDAFTARAN
TANGGAL
NO
:
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU JUMLAH BAYI LAHIR/MENINGGAL
KECAMATAN
: : :
KABUPATEN
:
POSYANDU DESA
JUMLAH PENGUNJUNG
JUMLAH PETUGAS YANG HADIR
BALITA NO
BULAN
0-12 BULAN BARU
1
2
1
JANUARI
2
FEBRUARI
3
MARET
4
APRIL
5
MEI
6
JUNI
7
JULI
8
AGUSTUS
9
SEPTEMBER
10
OKTOBER
11
NOVEMBER
12
DESEMBER
JUMLAH
IBU 1-5 TAHUN
LAMA
BARU
WUS
LAMA
L
P
L
P
L
P
L
P
3
4
5
6
7
8
9
10
11
KADER PUS 12
HAMIL 13
PLKB/POS KB
MENYUSUI 14
JML BAYI LAHIR
MEDIS DAN PARA MEDIS
LAHIR HIDUP
LAHIR MATI
L
P
L
P
L
P
L
P
L
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU H BAYI LAHIR/MENINGGAL
JML KEMATIAN
JML BAYI LAHIR LAHIR MATI P 24
KEMATIAN BAYI ( 0 IBU NIPAS 0s/d 12 Bln ) 40 HARI L P 25
26
27
KET
28
DATA KEGIATAN POSYANDU POSYANDU
:
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
: JUMLAH AKSEPTOR KB
NO
BULAN
1
2
1
JANUARI
2
FEBRUARI
3
MARET
4
APRIL
5
MEI
6
JUNI
7
JULI
8
AGUSTUS
9
SEPTEMBER
10 OKTOBER 11 NOVENBER 12
DESEMBER JUMLAH
JML BUMIL
3
DIPERIKSA
4
JML IBU Fe TAB MENYUSUI
5
6
KONDOM
7
PIL
8
IMPLANT MOP MOW
9
10
11
PENIMBANGAN BALITA
IUD
12
JML SASARAN BALITA (S) SUNTIK
13
JML BALITA MEMILIKI KMS (K)
JML BALITA DATANG (D)
JML YG JML BALITA YG MENDAPAT VIT NAIK (N) A
JML YG MENDAPAT PMT
IMUNISASI TT BUMIL
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
I
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI IMUNISASI TT BUMIL
DPT
BCG I
BALITA YG MENDERITA DIARE
POLIO
II
III
I
HEPATITIS B
CAMPAK
II
III
IV
I
JUMLAH
II
III
YG MENDAPAT ORALIT
II
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
KET
56
NO
TANGGAL
NAMA
JABATAN
INSTANSI
TUJUAN
TANDA TANGAN
NO TANGGAL
URAIAN
PENERIMAAN
SALDO
NO
TANGGAL
URAIAN
PENGELUARAN
SALDO
DAFTAR HADIR KADER POSYANDU ………………… DESA ………… TAHUN : ……….
NO 1 2 3 4 5 6 7 8
NAMA KADER
BULAN JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
HADIR KADER ……… DESA ………………….
BULAN JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER OKTOBER
NOVEMBER DESEMBER
KET
NO
NAMA ANAK L/P USIA TINGGI BADAN
BERAT BADAN BULAN LALU
BERAT BADAN BULAN INI
24-60 BLN
12-23 BLN
1-11 BLN
TANGGAL LAHIR
BULAN : ……………………………….. TAHUN : …………………
N T O B NAMA ORANG TUA ALAMAT KET (KB)
BUKU LANSIA
NO
NAMA
L/P
BERAT UMUR BADAN (Kg)
TENSI
KETERANGAN
