Format Skrining Posbindu PTM [PDF]

Citation preview

Kartu Skrining Kesehatan POSBINDU PTM



Desa/Kel.................................Kec……………… Puskesmas………….……….Kab/Kota…………… TanggalPemeriksaan NIK Nama JenisKelamin Pekerjaan Riwayat PTM dalamKeluarga Riwayat PTM DiriSendiri FaktorRisikoAsapRokok KurangAktivitasFisik KurangKonsumsiSayur&Buah KonsumsiAlkohol TekananDarah TinggiBadan/ BeratBadan LingkarPerut Pendengaran Penglihatan PemeriksaanGulaDarahSewaktu PemeriksaanKolesterolTotal SADANIS (adaBenjolan ) IVA



: ………………………………………………………………………… : ………………………………TanggalLahir………………………………… : ………………………………………Alamat………………………………… : L/P Agama :……………No. HP :……………… Status : ………..…… : …………………… PendidikanTerakhir : ………….. Gol. Darah: …………. : Ya/Tidak…………………………………… : Ya/Tidak …………………………………… : Ya/Tidak …………………………………… : Ya/Tidak ……………………………………150 menit/minggu : Ya/Tidak ……………………………………5 Porsi/hari : Ya/Tidak …………………………………… : …………………………………… mm/dl (