Format Skrining PTM [PDF]

Citation preview

PUSKESMAS BABAKAN MADANG Jl. Raya Babakan Madang No. 1 Email: [email protected] POSBINDU PTM :



TANGGAL :



1 NO KTP 2 NO BPJS



:



3 NAMA 4 TTL



:



5 JENIS KELAMIN 6 AGAMA



:



7 ALAMAT 8 NO TLP



WAWANCARA a. MEROKOK



:



b. AKTIFITAS FISIK c. BUAH & SAYUR



:



YA/TIDAK



:



YA/TIDAK YA/TIDAK



:



d. KONSUMSI ALKOHOL : e. BENJOLAN PAYUDARA : f. IVA :



:



PEMERIKSAAN



: :



9 PENDIDIKAN TERAKHIR : 10 PEKERJAAN : 11 GOL. DARAH : 12 PENYAKIT PTM KELUARGA



g. TENSI DARAH h. BB



:



i. LINGKAR PERUT j. LAB * GDS



:



: :



k. KADAR Co PENYULUHAN



: :



(DM, HT, JANTUNG, ASMA, KANKER



l. *IVA m. *UBM



KOLESTROL TINGGI)



n. *FAKTOR RESIKO PTM :



(DM, HT, JANTUNG, ASMA, KANKER KOLESTROL TINGGI) 13 PENYAKIT PTM SENDIRI



YA/TIDAK YA/TIDAK



TB



:



KOLSTRL



:



:



PUSKESMAS BABAKAN MADANG Jl. Raya Babakan Madang No. 1 Email: [email protected] POSBINDU PTM :



TANGGAL :



1 NO KTP 2 NO BPJS



:



3 NAMA 4 TTL



:



5 JENIS KELAMIN 6 AGAMA



:



7 ALAMAT 8 NO TLP



:



WAWANCARA a. MEROKOK b. AKTIFITAS FISIK c. BUAH & SAYUR



:



YA/TIDAK



:



YA/TIDAK YA/TIDAK



:



d. KONSUMSI ALKOHOL : e. BENJOLAN PAYUDARA : f. IVA :



:



PEMERIKSAAN



: :



9 PENDIDIKAN TERAKHIR : 10 PEKERJAAN :



g. TENSI DARAH h. BB



YA/TIDAK YA/TIDAK



: :



TB



:



11 GOL. DARAH : 12 PENYAKIT PTM KELUARGA (DM, HT, JANTUNG, ASMA, KANKER KOLESTROL TINGGI) 13 PENYAKIT PTM SENDIRI (DM, HT, JANTUNG, ASMA, KANKER KOLESTROL TINGGI)



i. LINGKAR PERUT j. LAB * GDS



: :



k. KADAR Co PENYULUHAN



:



l. *IVA m. *UBM



:



: n. *FAKTOR RESIKO PTM :



KOLSTRL



: