Kartu Skrining PTM [PDF]

Citation preview

Kartu Skrining Kesehatan



POSBINDU PTM



Desa/Kel .................................Kec……………… Puskesmas………….……….Kab/Kota…………… Tanggal Pemeriksaan



: ………………………………………………………………………



NIK



: ………………………………



Tanggal Lahir



: …………………………………



Nama



: ………………………………………



Alamat



: …………………………………



Jenis Kelamin



: L/P



Agama



:……………



No. HP



:………………



Status



: ………..……



Pekerjaan



: ……………………



Pendidikan Terakhir



: …………..



Gol. Darah



: ………….



Riwayat PTM dalam Keluarga



: Ya/Tidak ……………………………………



Riwayat PTM Diri Sendiri



: Ya/Tidak ……………………………………



Faktor Risiko Asap Rokok



: Ya/Tidak ……………………………………



Kurang Aktivitas Fisik



: Ya/Tidak ……………………………………150 menit/minggu



Kurang Konsumsi Sayur & Buah



: Ya/Tidak ……………………………………5 Porsi/hari



Konsumsi Alkohol



: Ya/Tidak ……………………………………



Tekanan Darah



: …………………………………… mm/dl (