Form Skrining PTM [PDF]

Citation preview

Kartu Skrining Penyakit Tidak Menular (PTM) PUSKESMAS BAGOR



Tanggal Pemeriksaan NIK Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Riwayat PTM dalam Keluarga Riwayat PTM Diri Sendiri Faktor Risiko Asap Rokok Kurang Aktivitas Fisik Kurang Konsumsi Sayur & Buah Konsumsi Alkohol Tekanan Darah Tinggi Badan/ Berat Badan Lingkar Perut Pendengaran Penglihatan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Pemeriksaan Kolesterol Total SADANIS (ada Benjolan ) IVA



: ………………………………………………………………………… : ………………………………Tanggal Lahir………………………………… : ………………………………………Alamat ………………………………… : L/P Agama :……………No. HP :……………… Status : ………..…… : …………………… Pendidikan Terakhir : ………….. Gol. Darah: …………. : Ya/Tidak …………………………………… : Ya/Tidak …………………………………… : Ya/Tidak …………………………………… : Ya/Tidak ……………………………………150 menit/minggu : Ya/Tidak ……………………………………5 Porsi/hari : Ya/Tidak …………………………………… : …………………………………… mm/dl (