Form Skrining PTM [PDF]

Citation preview

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.



FORM SKRINING KESEHATAN DETEKSI DINI FAKTOR RESIKO PTM Tanggal Pemeriksaan : Nama : NIK : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L/P Agama : Alamat : No Tlp / Hp : Pendidikan Terakhir : Pekerjaan : Status Perkawinan : Golongan Darah : Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga : Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri : Faktor Resiko Asap Rokok : (Aktif / Pasif / Tidak ) Aktifitas Fisik 150 menit/minggu : Ya / Tidak Konsumsi Sayur & Buah 5 porsi/hari : Ya / Tidak Konsumsi Alkohol : Ya / Tidak Berat Badan / Tinggi Badan : kg / cm Lingkar Perut : (P < 80 cm, L < 90 cm) Tekanan Darah : mmHg (