Format Skumptk Dan SPMT - 2019 [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA



NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI



: :



INSTANSI INDUK*) BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAF. GAJI



: PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI : BPKAD KABUPATEN SUKABUMI



I. DATA PEGAWAI 1. Nama Lengkap 2. NIP 3. Pangkat/Golongan Ruang 4. T.M.T Golongan Ruang 5. Tempat/Tanggal Lahir 6. Jenis Kelamin **) 7. Agama/Kebangsaan 8. Alamat Lengkap



9. T.M.T Capeg 10.Jenis Kepegawaian**) 11.Status Kepegawaian**)



12.Digaji Menurut (PP/SK) 13.Besarnya Penghasilan 14.Jabatan Struktural/Fungsional 15.Jumlah Keluarga Tertanggung 16.SK. Terakhir yang dimiliki 17.Masa Kerja Golongan Masa Kerja Keseluruhan



: : : : 1 JANUARI 2009 : : Pria/Wanita : / : Jalan : RT/RW : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : : 1 JANUARI 2009 : Pejabat Negara/Pegawai Negeri Sipil Daerah : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pens.Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti LuarTanggungan Negara(pPerusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan. : PP No. 30 Thn. 2015 Gaji Pokok Rp. X 80% = Rp. : : : : CPNS NOMOR 821/Kep.105-BKD/2009 TGL 13-02-2009 : Tahun Bulan Tahun Bulan



Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui/Mengesahkan Kepala………………………



Sukabumi, 2019 Pegawai yang bersangkutan



(………………………………) NIP.



(……..……..…………….) NIP.



II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)



A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI NO



NAMA ISTERI/SUAMI



TEMPAT/TGL. LAHIR



PEKERJAAN



NIP



TGL. KAWIN



ISTERI/SUAMI KE



TANDA TANGAN SUAMI/ISTERI



PENGHASILAN



1. 2. B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA ) Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu : - Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji - Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji NO



NAMA ANAK



TEMPAT/TGL.LAHIR



STATUS ANAK



NAMA AYAH/IBU



JENIS KELAMIN



DAPAT/TIDAK TUNJANGAN



MASIH/TIDAK SEKOLAH/KULIAH



PUTUSAN PENGADILAN (Khusus Anak Angkat)



1. 2. 3. 4. C. SPESIMEN PEGAWAI PAS PHOTO



PARAF



TANDA TANGAN



2X3



Keterangan ini saya buat denga sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui/Mengesahkan Camat,



Mengetahui/Mengesahkan Kepala Desa/Lurah,



Mengetahui/Mengesahkan Ketua RW,



Mengetahui/Mengesahkan Ketua RT,



Pegawai Yang Bersangkutan,



(…………………………………………) NIP.



(…………………………………………) NIP.



(…………………………………………)



(…………………………………………)



(…………………..……………………) NIP.



Mengetahui/Mengesahkan Kepala …..………………………



(………………………………………………) NIP.



SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR :



Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama



:



2. N I P



:



3. Pangkat/Golongan Ruang



:



4. Jabatan



:



Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Nama



:



2. N I P



:



3. Pangkat/Golongan Ruang



:



4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil : a. Pejabat yang mengangkat



: BUPATI SUKABUMI



b. N o m o r



: .....................



c. Tanggal



: .....................



d. Tanggal Mulai Terhitung pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil



: .....................



Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai CPNSD sejak tanggal ……………………… Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.



Sukabumi, 2019 Yang Membuat pernyataan, Kepala………………………



(………………………………….) NIP.



PERSYARATAN YANG HARUS DIPERSIAPKAN OLEH CPNS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



PAS PHOTO HITAM PUTIH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 6 LEMBAR DAN UKURAN 2 X 3 SEBANYAK 6 LEMBAR PHOTO COPY SK CPNS ASLI SKUM PTK PHOTO COPY KARTU KELUARGA ASLI SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PHOTO COPY SURAT NIKAH (BAGI YANG MEMILIKI) PHOTO COPY SURAT KETERANGAN JANDA/DUDA (BAGI YANG MEMILIKI) PHOTO COPY AKTE LAHIR ANAK (BAGI YANG MEMILIKI)  BERKAS POINT 2,4, 6, 7 DAN 8 DILEGALISIR PEJABAT YANG BERWENANG



CATATAN : 1. BERKAS MASING-MASING DIBUAT RANGKAP 5 DENGAN RINCIAN SBB: a) 2 Berkas untuk BPKAD b) 1 Berkas untuk BKPSDM c) 1 Berkas untuk Unit Kerja/SKPD d) 1 Berkas untuk arsip yang bersangkutan 2. BERKAS HARUS SUDAH MASUK KE BPKAD DAN BKPSDM PALING LAMBAT TANGGAL, 10 APRIL 2019