![Format SPU Dan Laporan Keuangan BOK Puskesmas [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-spu-dan-laporan-keuangan-bok-puskesmas.jpg)
16 0 178 KB
LAPORAN REALISASI DANA KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS ______________________KAB. LOMBOK TIMUR TAHUN ANGGARAN 2016 BULAN: __________________2016
NO. KODE REKENING URUT
JENIS BELANJA
1
5.2.1.01.01
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
2
5.2.2.01.01
Alat Tulis Kantor
3
5.2.2.02.05
Bahan Kimia dan Pupuk
4
5.2.2.02.06
Persediaan Makanan Pokok
5
5.2.2.02.07
Bahan Percontohan/Praktik/Pelatihan/Ujian
6
5.2.2.03.15
Jasa Transport
7
5.2.2.06.02
Penggandaan
8
5.2.2.11.02
Makanan dan Minuman TOTAL
Kepala Puskesmas_____________
___________________________ NIP.
PENERIMAAN 400,000
PENGELUARAN
SISA DANA
400,000
-
Bendahara Pembantu BOK
___________________________ NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK Jalan Raya Masbagik, Kode Pos : 83661, Telp. (0376) 631183
..............., 31 (Bulan) 2016 Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : Segera : 1 (satu) Bundel : Permintaan Uang Kegiatan BOK
Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur Di Selong
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan BOK Puskesmas _______________ pada bulan ___________2016, dengan ini kami mengajukan permintaan yang sebesar Rp .............(terbilang.....................) sebagaimana POA dan Laporan Keuangan terlampir. Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Kepala Puskesmas_____________
___________________________ NIP.
ABUPATEN LOMBOK TIMUR
SMAS MASBAGIK
ik, Kode Pos : 83661, Telp. (0376) 631183
K Puskesmas _______________ pada bulan ___________2016, sebesar Rp .............(terbilang.....................) sebagaimana POA
REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN UANG KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATA PUSKESMAS MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR TAHUN ANGGARAN 2016
NO. KODE REKENING URUT
JENIS BELANJA
1
5.2.1.01.01
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
2
5.2.2.01.01
Alat Tulis Kantor
3
5.2.2.02.05
Bahan Kimia dan Pupuk
4
5.2.2.02.06
Persediaan Makanan Pokok
5
5.2.2.02.07
Bahan Percontohan/Praktik/Pelatihan/Ujian
6
5.2.2.03.15
Jasa Transport
7
5.2.2.06.02
Penggandaan
8
5.2.2.11.02
Makanan dan Minuman saldo TOTAL
VOLUME
SATUAN
N OPERASIONAL KESEHATAN
SATUAN BIAYA
JUMLAH BIAYA 4,800,000 --->>
Honor Pengelola
6,200,000 --->>
ATK Bulanan dan Kegiatan
4,865,000 --->>
BMHP reagen / Stik
12,300,000 --->>
PMT Lokal
15,460,000 --->>
Materi Kelas Ibu, bahan kegiatan dll
193,485,000 --->> 1,561,000 --->> 80,800,000 --->> 959,000 320,430,000 Kepala Puskesmas_____________
___________________________ NIP.
Transport Petugas, Kader, dll Laporan, SPJ Konsumsi
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA NOMOR : PUSKESMAS : ________________ ALAMAT : ________________ BULAN : ________________
NO. URUT
BUKTI PENERIMA
URAIAN TANGGAL NOMOR
RM. INDAH
Kosumsi
T O TAL
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
AWAB BELANJA
PAJAK
JUMLAH (Rp)
2,000,000
PPN (Rp)
DPP
PPh (Rp)
181,818
27,273
Keterangan
PD
1,818,182
BIAYA
Kepala Puskesmas_____________
___________________________ NIP.
PPN
10%
PPh
1.50%
2,100,000 190,909
DPP 1,909,091
2,100,000
28,636
PPh
2.100.000 x 100/110 x 1,5%
LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESM DI KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2016 PUSKESMAS : ________________ ALAMAT : ________________ BULAN : ________________ NO A
URAIAN KEGIATAN UKM ESENSIAL DAN PENGEMBANGAN 1 Upaya Kesehatan........................ (Esensial) a Jenis Pelayanan...................... 1) Jenis Kegiatan ........................ 2) Jenis Kegiatan ........................ 3) Jenis Kegiatan ........................ b Jenis Pelayanan...................... 1) Jenis Kegiatan ........................ 2) Jenis Kegiatan ........................ 3) Jenis Kegiatan ........................ Jumlah 1 2 Upaya Kesehatan........................ (Pengembangan) a Jenis Pelayanan...................... 1) Jenis Kegiatan ........................ 2) Jenis Kegiatan ........................ 3) Jenis Kegiatan ........................ b Jenis Pelayanan...................... 1) Jenis Kegiatan ........................ 2) Jenis Kegiatan ........................ 3) Jenis Kegiatan ........................ Jumlah 2 Sub Total A ( 1 + 2 +......dst)
B
OPERASIONAL UPAYA KESEHATAN DAN MANAJEMEN 1 Kegiatan Manajemen 1) Jenis Kegiatan ........................ 2) Jenis Kegiatan ........................ 3) Jenis Kegiatan ........................ Jumlah 1 Sub Total B ( 1 ) T O TAL(A+ B )
DANA (Rp ALOKASI
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS EN LOMBOK TIMUR TAHUN 2016
DANA (Rp) REALISASI
PERSENTASE
.........,..............................2016
Kepala Puskesmas_____________
___________________________ NIP.
REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN UANG KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHA PUSKESMAS MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR TAHUN ANGGARAN 2017
NO. KODE REKENING URUT
JENIS BELANJA
VOLUME
SATUAN
1
5.2.1.01.01
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
2
5.2.2.03.12
Jasa Tenaga Ahli/ Narasumber/ Instruktur
3
5.2.2.01.01
Alat Tulis Kantor
4
5.2.2.01.10
Spanduk/ Dekorasi/ Baliho
5
5.2.2.02.05
Bahan Kimia dan Pupuk
6
5.2.2.02.06
Persediaan Makanan Pokok
-
-
7
5.2.2.02.07
Bahan Percontohan/Praktik/Pelatihan/Ujian
-
-
8
5.2.2.03.09
Jasa Transport Keuangan
9
5.2.2.03.15
Jasa Transport
10
5.2.2.06.01
Cetak
11
5.2.2.06.02
Penggandaan
12
5.2.2.07.03
Sewa Ruang Rapat/ Pertemuan
13
5.2.2.11.02
Makanan dan Minuman
14
5.2.2.15.01
Perjalanan Dinas Dalam Daerah TOTAL Kepala Puskesmas Masbagik
dr. H. TRI ARIF SUDAKSO NIP. 19690221 200003 1 002
TUAN OPERASIONAL KESEHATAN K TIMUR
SATUAN BIAYA JUMLAH BIAYA 7,200,000
--->>
Honor Pengelola
5,950,000 6,250,000 --->>
ATK Bulanan dan Kegiatan
200,000 9,457,000 --->> -
78,300,000 --->>
-
6,475,000 --->>
BMHP reagen / Stik PMT Lokal Materi Kelas Ibu, bahan kegiatan dll
500,000 31,980,000 --->>
Transport Petugas, Kader, dll
903,000 --->>
Laporan, SPJ
91,380,000 291,035,000 --->> 529,630,000 Kepala Puskesmas Masbagik
dr. H. TRI ARIF SUDAKSO NIP. 19690221 200003 1 002
Konsumsi
REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN UANG KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHA PUSKESMAS MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR TAHUN ANGGARAN 2017
NO. KODE REKENING URUT
JENIS BELANJA
VOLUME
SATUAN
1
5.2.1.01.01
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
2
5.2.2.03.12
Jasa Tenaga Ahli/ Narasumber/ Instruktur
3
5.2.2.01.01
Alat Tulis Kantor
4
5.2.2.01.10
Spanduk/ Dekorasi/ Baliho
5
5.2.2.02.05
Bahan Kimia dan Pupuk
6
5.2.2.02.06
Persediaan Makanan Pokok
-
-
7
5.2.2.02.07
Bahan Percontohan/Praktik/Pelatihan/Ujian
-
-
8
5.2.2.03.09
Jasa Transport Keuangan
9
5.2.2.03.15
Jasa Transport
10
5.2.2.06.01
Cetak
11
5.2.2.06.02
Penggandaan
12
5.2.2.07.03
Sewa Ruang Rapat/ Pertemuan
13
5.2.2.11.02
Makanan dan Minuman
14
5.2.2.15.01
Perjalanan Dinas Dalam Daerah TOTAL Kepala Puskesmas Masbagik
dr. H. TRI ARIF SUDAKSO NIP. 19690221 200003 1 002
TUAN OPERASIONAL KESEHATAN K TIMUR
SATUAN BIAYA JUMLAH BIAYA 7,200,000
--->>
Honor Pengelola
5,450,000 4,700,000 --->>
ATK Bulanan dan Kegiatan
200,000 8,107,000 --->>
BMHP reagen / Stik
-
58,500,000 --->>
PMT Lokal
-
11,660,000 --->>
Materi Kelas Ibu, bahan kegiatan dll
500,000 43,540,000 --->>
Transport Petugas, Kader, dll
753,000 --->>
Laporan, SPJ
1,400,000 106,695,000 280,925,000 --->> 529,630,000 Kepala Puskesmas Masbagik
dr. H. TRI ARIF SUDAKSO NIP. 19690221 200003 1 002
Konsumsi
