Format Surat Pernyataan Orang Tua Angsur Ukt [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Tempat / Tanggal Lahir : NIK



:



Alamat



:



Pekerjaan



:



Adalah Orang Tua / Wali dari : Nama



:



Tempat / Tanggal Lahir : NIM



:



Program Studi



:



Jurusan



:



Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Seluruh isi data dan lampiran yang diserahkan ke Politeknik Negeri Balikpapan untuk persyaratan permohonan pembayaran UKT secara mengangsur adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan serta bersedia setiap saat untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, saya selaku Orang Tua/Wali dan mahasiswa bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Politeknik Negeri Balikpapan. 2. Menerima



keputusan



apapun



yang



ditetapkan



oleh



Politeknik



Negeri



Balikpapan terhadap permohonan pembayaran UKT secara mengangsur, kemudian melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.



Balikpapan, Yang Menyatakan



Mahasiswa



Meterai Rp. 6.000



…………………………………..



…………………………………….