Formulir A-F [PDF]

Citation preview

FORMULIR A LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN ..................................................................... 1.



Penyuluh Pertanian a. Nama/NIP



:



..................................................................................



b. Pangkat/Golongan



:



.................................................................................



c. Jabatan



:



.................................................................................



d. Unit Kerja



:



.................................................................................



2.



Dasar Pelaksanaan



:



.................................................................................



3.



Nama Kegiatan



:



..................................................................................



4.



Pelaksanaan Kegiatan



:



..................................................................................



a. Waktu Pelaksanaan :



..................................................................................



b. Tempat/Lokasi



:



..................................................................................



Hasil Pekerjaan



:



..................................................................................



5.



...................., tanggal .................. Mengetahui Koordinator PP. BPP Cihurip,



Penyuluh Pertanian



(...................................)



(...................................)



Catatan : Laporan hasil pekerjaan dilampirkan dengan identitas penyusunnya



FORMULIR B



SURAT KETERANGAN



Panitia penyelenggara ................................................................................................... ....................................................................................................................................... . dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a.



Nama



:



...........................................................................................



b.



NIP :



c.



Pangkat/Golongan :



...........................................................................................



d.



Jabatan



:



...........................................................................................



e.



Unit Kerja



:



...........................................................................................



Telah melakukan kegiatan ............................................................................................. sebagai ........................................................................................................................... pada tanggal ................................................. di ............................................................ ......................................................................................................................................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.



...................., tanggal .................. Penyelenggara



(.........................................................)



FORMULIR C SURAT KETERANGAN



Panitia penyelenggara ................................................................................................... ....................................................................................................................................... . dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a.



Nama



:



...........................................................................................



b.



NIP



:



...........................................................................................



c.



Pangkat/Golongan :



...........................................................................................



d.



Jabatan



:



...........................................................................................



e.



Unit Kerja



:



...........................................................................................



Telah melakukan kegiatan mengajar/melatih *) ............................................................. selama ................. jam, pada tanggal ........................................................................... di ..................................................................................................................................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.



...................., tanggal .................. Penyelenggara



(.........................................................)



*)



Coret yang tidak perlu Jadwal mengajar/melatih dilampirkan. FORMULIR D SURAT KETERANGAN



Kami yang bertandatangan dibawah ini :



a.



Nama



:



.....................................................................................



b.



NIP



:



.....................................................................................



c.



Pangkat/Golongan



:



.....................................................................................



d.



Jabatan



:



.....................................................................................



e.



Unit Kerja



:



.....................................................................................



Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a.



Nama



:



.....................................................................................



b.



NIP



:



.....................................................................................



c.



Pangkat/Golongan



:



.....................................................................................



d.



Jabatan



:



.....................................................................................



e.



Unit Kerja



:



.....................................................................................



Telah melaksanakan kegiatan ........................................................................................ yang dilaksanakan tanggal ......................................... di ............................................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.



...................., tanggal .................. Pimpinan Unit Kerja



(.........................................................)



FORMULIR E SURAT KETERANGAN



Kami yang bertandatangan dibawah ini .........................................................................



......................................................................................................................................... menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a.



Nama



:



b.



NIP



:



c.



Pangkat/Golongan :



...........................................................................................



d.



Jabatan



:



...........................................................................................



e.



Unit Kerja



:



...........................................................................................



Adalah pengurus/anggota aktif Organisasi Profesi ........................................................ ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.



...................., tanggal .................. Ketua Umum/pejabat yang ditunjuk



(.........................................................)



FORMULIR F SURAT KETERANGAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : a.



Nama



:



...........................................................................................



b.



NIP



:



...........................................................................................



c.



Pangkat/Golongan :



...........................................................................................



d.



Jabatan



:



...........................................................................................



e.



Unit Kerja



:



...........................................................................................



menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a.



Nama



:



b.



NIP



:



c.



Pangkat/Golongan :



d.



Jabatan :



e.



Unit Kerja



:



........................................................................................... ...........................................................................................



Telah melakukan kegiatan ............................................................................................. dengan judul ................................................................................................................... ......................................................................................................................................... dalam bentuk buku/majalah/naskah/makalah (terlampir), atau melaksanakan siaran * pada tanggal ..................................................................................................... di ..................................................................................................................................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.



...................., tanggal .................. (Pimpinan Unit Kerja/Pejabat yang ditunjuk) **)



(.........................................................) *)



Coret yang tidak perlu



**) Untuk Karya tulis ilmiah yang disebarluaskan melalui media elektronik (Radio, TV) form ditandatangani oleh pimpinan media elektronik