Formulir Audit HAND HYGIENE [PDF]

Citation preview

FORMULIR AUDIT HAND HYGIENE



Nama Auditor:



Kode Bulan



:



Bagian



Tanggal



:



PROFESI KODE NAMA Kesempatan



Indikasi



Tindakan HH



□ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps □ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps □ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps □ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps □ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps



□ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn



:



PROFESI KODE NAMA Kesempatan Indikasi



1



2



3



4



5



□ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps □ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps □ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps □ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps □ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps



Tindakan HH



□ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn □ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn □ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn □ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn □ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn



1



2



3



4



5



□ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn □ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn □ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn □ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn



E



Lama Audit



:



Observer



:



PROFESI KODE NAMA Kesempatan



Indikasi



Tindakan HH



□ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps □ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps □ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps □ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps □ Seb-ps □ Seb-asept □ Set-drh.c.tbh □ Set-ps □ Set.lkg-ps



□ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn



1



2



3



4



5



□ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn □ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn □ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn □ HR □ HW ○ Tidak HH ○ Sarung Tgn



FORMULIR AUDIT HAND HYGIENE



Session N⁰ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Penghitungan



Nama RS : Profesi : Kesempatan



= Tindakan HH Kesempatan



Bulan HW



x 100



HR



Profesi : Kesempatan



HW



HR



Profesi : Kesempatan



HW



HR



: Profesi : Kesempatan



HW



HR



Total per session Kesempatan HW



HR