Formulir Audit PPI Penempatan Pasien [PDF]

Citation preview

FORMULIR AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PENEMPATAN PASIEN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU Tanggal : No. Monitoring 1



Penularan melalui kontak



Indikator



Ya



Tidak



a. Penempatan Pasien Sesuai SPO b. Transport Pasien Sesuai SPO c. Penggunaa APD Sesuai SPO d. Perawatan peralatan Pasien Sesuai SPO



2



Penularan melalui Dorplet



a. Penempatan Pasien Sesuai SPO b. Transport Pasien Sesuai SPO c. Penggunaa APD Sesuai SPO d. Perawatan peralatan Pasien Sesuai SPO



3



Penularan melalui Air Bone



a. Penempatan Pasien Sesuai SPO b. Transport Pasien Sesuai SPO c. Penggunaa APD Sesuai SPO d. Perawatan peralatan Pasien Sesuai SPO



4



Penempatan Pasein a. Penempatan Pasien Sesuai SPO immunocompromised b. Transport Pasien Sesuai SPO c. Penggunaa APD Sesuai SPO d. Perawatan peralatan Pasien Sesuai SPO



Keterangan : Ya : Ada /Tersedia/dikerjakaan sesuai indikator Tidak : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan Indikator NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Aplication Petugas Supervisi



( .................................. )



NA