Audit Isolasi Atau Penempatan Pasien [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) “HARAPAN BUNDA” Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014 Alamat: Jl. KH. Dewantara No.1269 Pringsewu Kabupaten Pringsewu E-mail : [email protected] Telp / Fax. (0729) 23186



FORM AUDIT PENEMPATAN PASIEN ISOLASI TANGGAL : .................................. NO 1. 2. 3.



4.



5. 6. 7.



8.



9.



10. 11.



PERNYATAAN



YA



TDK



Petugas melakukan cuci tangan Petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien Petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang tersendiri Petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem cohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak tersedia ruang tersendiri Petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan negatif Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu ditutup Petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan Petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya (kontak,droplet, airborne) untuk semua ruangan yang terkait cohorting Petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain Petugas melepaskan APD Petugas cuci tangan TOTAL JUMLAH YA



PERSENTASE :



X 100 TOTAL YA DAN TIDAK



KETERANGAN : YA



: Ada / Tersedia / Dikerjakan Sesuai Indikator



TDK



: Tidak ada / Tidak Tersedia / Tidak Dikerjakan Sesuai Indikator



NA



: Not Applicaple / Tidak Dapat Diterapkan Petugas Supervisi



(.................................)



NA