Formulir Cbe [PDF]

Citation preview

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA “CBE ( CLINICAL BREAST EXAMINATION)” INFORMASI PASIEN Nama Pasien



: .................................................................................................



Umur



: .................................................................................................



Alamat



: .................................................................................................



Nomor BPJS Kesehatan



: .................................................................................................



Faskes Tk. I



: .................................................................................................



Tanggal Pemeriksaan



: .................................................................................................



Petugas Pemeriksa



: .................................................................................................



HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA



Kulit



☐Normal



Aerota / Papilla



☐Normal



Benjolan pada Payudara



☐Abnormal ☐Kulit Jeruk ☐Penarikan Kulit ☐Luka Basah ☐Abnormal ☐Luka Basah ☐Cairan Abnomal pada Puting susu ☐ Kulit Jeruk ☐Tidak ☐YaUkuran ............... X ................ cm



PENATALAKSANAAN Hasil Pemeriksaan Payudara ☐ Normal ☐ Anjuran SADARI Setiap bulan ☐ Pemeriksaan Payudara 1 Tahun ☐ Kemungkinan Kelainan Payudara ☐ Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Tanggal .................................... Petugas Pemeriksa



......................................