Form IVA & CBE [PDF]

Citation preview

FORM B



CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran) Nomor Klien :………… Nama Klien : ……………………………….. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :………… Agama : .................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. Cm Alamat : ………………………………..



Nama Suami :............................. Perkawinan ke Klien …kali Pasangan …kali Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................ Pendidikan terakhir : ............................... Jumlah anak kandung :……. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...



Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran) Ya



Tidak



- Menstruasi 35 tahun - Pernah menyusui - Pernah melahirkan - Melahirkan normal >=4 kali - Menikah > 1 kali - KB hormonal * Pil > 5 tahun * Suntik > 5 tahun - Riwayat tumor jinak payudara - Menopause > 50 tahun - Obesitas (IMT >27 kg/m2)



Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Beri tanda pada gambar :



● Keras



▒ Kenyal



○ Bergerak Tidak bergerak Payudara Kanan Kulit



Payudara Kiri Normal



Abnormal Kulit Jeruk



Areola/Papilla



Normal



Tidak



Penatalaksanaan Hasil pemeriksaan payudara Normal Anjurkan SADARI setiap bulan Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun Kemungkinan kelainan payudara jinak Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Dicurigai kelainan payudara ganas



Luka basah



Luka basah



Cairan abnormal dari puting susu



Abnormal Retraksi



Benjolan pada Payudara



Penarikan kulit



Ya



Ukuran ……x…….cm



Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan



Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan



Ya Tidak



Contoh Peta Serviks



Vulva Vagina Serviks



Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………



Pemeriksaan bimanual Uterus Adnexa Pemeriksaan Rectovaginal (jika diindikasikan)



Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………



Hasil IVA & Penatalaksanaan Hasil IVA IVA Negatif Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk melakukan tes (bila tanpa keluhan)



Anjuran datang segera (bila ada keluhan)



IVA Positif Beri konseling tentang risiko kanker



Pengobatan yang diberikan



leher rahim dan piihan pengobatan



Krioterapi (petunjuk diberikan)



Menerima pengobatan yang dianjurkan



Lainnya (petunjuk diberikan) …………



Tanggal kunjungan ulang ………………. Diduga IMS Diobati …………………………… Rujukan Curiga kanker leher rahim



Dirujuk …………………………….



Lesi meluas sampai dinding vagina



Lesi >75%



Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan



Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio Nama pemeriksa...............



Tanda tangan



tanggal ………………



Persetujuan Tindakan Medik Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :………………………………………….. dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: …………………………………… setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami. …………………., ……………….. 20…. Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan



(……………………………)



(……………………….)



(……………………………..)



Form D



FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS RAWAT INAP CIJAKU Puskesmas : RAWAT INAP CIJAKU Kabupaten : LEBAK Provinsi : BANTEN Hasil Pemeriksaan Payudara No



[1]



Tgl



[2]



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst TOTAL



No. Register



Nama Klien



[3]



[4]



Umur Nama Suami



[5]



[6]



Alamat



[7]



Dirujuk Normal



Tumor/ benjolan



Curiga Kanker



[8]



[9]



[10]



Kel. Payudara Lain [11]



Hasil Pemeriksaan Leher Rahim Dirujuk



IVA Negatif (Normal)



IVA Positif



[12]



[13]



Lesi luas [14]



Kel Curiga Ginekologi Papsmear Kanker Lain [15] [16] [17]



Keterangan



[18]



Form E



FORMULIR REGISTER IVA POSITIF



DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS RAWAT INAP CIJAKU Puskesmas : RAWAT INAP CIJAKU Kabupaten : LEBAK Provinsi : BANTEN Tahun : 2019 Kunjungan Ulang



Krioterapi



No



No. Register



Nama Klien



Umur



Nama Suami



Alamat



IVA pertama (tgl)



IVA ulang Pra Krio



[2]



TOTAL



[3]



IVA Pasca krio 6 bln



NIHIL Positif Negatif



[1]



Hari Hari yg yang berbeda sama (tgl)



[4]



[5]



[6]



[7]



[8]



[9]



[10]



Ada Keluhan [11]



IVA Pasca krio 1 thn



Pos



Neg



Pos



Neg



[12]



[13]



[14]



[15]



Keterangan



[16]



Form F



REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Puskesmas



:



Cijaku



Bulan : Desember



Kabupaten/Kota :



Lebak



Tahun : 2018



Provinsi



Banten



:



Hasil Pemeriksaan PAYUDARA (dirujuk) No



Kelompok Umur



[1]



Diperiksa



[2]



Tumor / benjolan [4]



[3]



Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM



Krioterapi



Dirujuk



Curiga Kanker



Kelainan Payudara Lainnya



IVA Positif



[5]



[6]



[7]



Kelainan Ginekologi Lainnya [9]



Curiga Kanker [8]



Pap Smear [10]



Hari yg sama



Hari yg berbeda



[11]



[12]



1



Usia 50 thn



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



Total



Keterangan :



Cijaku, Desember 2018



Target 5 tahun (30-50 tahun) :



422 Orang



Target 1 tahun (30-50 tahun) :



337 Orang



Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :



Kepala Puskesmas Cijaku



28 Orang (…....% dari target 1 tahun)



Susilo Supriyanto, S.IP



Keterangan



[13]



NIP 19690920 199101 1 001



REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS PuskesmasCijaku KabupatenLebak Provinsi Banten



Buan : Februari Tahun : 2018 Hasil Pemeriksaan PAYUDARA (dirujuk)



No



[1] 1 2 3 4



Kelompok Diperiksa Umur



[2] [3] Usia 50 thn Total



Tumor / benjolan



Curiga Kanker



[4]



[5]



Keterangan : Target 5 tahun (30-50 tahun) : Target 1 tahun (30-50 tahun) : Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50



Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Dirujuk



Kelainan Payudara IVA Positif Lainnya [6]



[7]



Curiga Kanker



Kelainan Ginekolog i Lainnya



Pap Smear



[8]



[9]



[10]



422 Orang 337 Orang 28 Orang (…....% dari target 1 tahun)



Cijaku, februari 20 Kepala Puskesmas C



Susilo Supriyanto, S NIP 19690920 199101



Form F



HIM



Krioterapi Hari yg sama



Hari yg berbeda



[11]



[12]



Cijaku, februari 2018 Kepala Puskesmas Cijaku



Susilo Supriyanto, S.IP NIP 19690920 199101 1 001



Keterang an



[13]