17 0 120 KB
FORM C
KARTU DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM Puskesmas / Polindes / Pustu ...................... Nomor Register :…………........................................................ Nama : ………………………………............................. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :…………........................................................ Agama : .................................................................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. Cm Alamat : ………………………………............................. Hasil Penapisan Payudara Normal Benjolan Curiga Kanker Payudara Kelainan Payudara Lain........... Hasil Penapisan Payudara Normal IVA (+) Lesi Luas Curiga Kanker Leher Rahim Kelainan Ginekologi Lain........... Tindak Lanjut Kontrol Ulang
Tgl
ke-1
ke-2
Terapi Dirujuk ke Nama Petugas
No. Kontak Petugas
Form ini yang dibawa pulang oleh pasien
ke-3
FORM B
CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran) Nomor Klien :………… Nama Klien : ……………………………….. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :………… Agama : .................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. Cm Alamat : ………………………………..
Nama Suami :............................. Perkawinan ke Klien …kali Pasangan …kali Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................ Pendidikan terakhir : ............................... Jumlah anak kandung :……. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...
Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran) Ya
Tidak
- Menstruasi 35 tahun - Pernah menyusui - Pernah melahirkan - Melahirkan normal >=4 kali - Menikah > 1 kali - KB hormonal * Pil > 5 tahun * Suntik > 5 tahun - Riwayat tumor jinak payudara - Menopause > 50 tahun - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Beri tanda pada gambar
:
● Keras
▒ Kenyal
○ Bergerak Tidak bergerak Payudara Kanan Kulit
Payudara Kiri Normal
Abnormal Kulit Jeruk
Areola/Papilla
Normal
Tidak
Penatalaksanaan Hasil pemeriksaan payudara Normal Anjurkan SADARI setiap bulan Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun Kemungkinan kelainan payudara jinak Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Dicurigai kelainan payudara ganas
Luka basah
Luka basah
Cairan abnormal dari puting susu
Abnormal Retraksi
Benjolan pada Payudara
Penarikan kulit
Ya
Ukuran ……x…….cm
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan
Ya Tidak
Contoh Peta Serviks
Vulva Vagina Serviks
Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………
Pemeriksaan bimanual Uterus Adnexa Pemeriksaan Rectovaginal (jika diindikasikan)
Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………
Hasil IVA & Penatalaksanaan Hasil IVA IVA Negatif Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk melakukan tes (bila tanpa keluhan)
Anjuran datang segera (bila ada keluhan)
IVA Positif Beri konseling tentang risiko kanker
Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Lainnya (petunjuk diberikan) …………
Tanggal kunjungan ulang ………………. Diduga IMS Diobati …………………………… Rujukan Curiga kanker leher rahim
Dirujuk …………………………….
Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75%
Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio Nama pemeriksa...............
Tanda tangan
tanggal ………………
Persetujuan Tindakan Medik Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :………………………………………….. dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: …………………………………… setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami. …………………., ……………….. 20…. Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan
(……………………………)
(……………………….)
(……………………………..)
Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS/RS Puskesmas/RS : …………………… Kabupaten : ………………
Bulan : …………..
Provinsi :…………….
Tahun : ………… Kunjungan Ulang
Krioterapi
No
[1]
No. Register
[2]
Nama Klien
[3]
Umur
Nama Suami
[4]
Alamat
[5]
IVA pertama (tgl)
[6]
IVA ulang Pra Krio
Positif
Negatif
[7]
[8]
Hari yang sama
Hari yg berbeda (tgl)
Ada Keluhan
[9]
[10]
[11]
IVA Pasca krio 6 bln
IVA Pasca krio 1 thn
Pos
Neg
Pos
Neg
[12]
[13]
[14]
[15]
TOTAL ………………, Kepala Puskesmas …………………… /
………………………………… NIP. …………………………..
Keterangan
[16]
Form F
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Puskesmas
:
………………………
Bulan :
..........................
Kabupaten/Kota :
………………………
Tahun :
.........................
Provinsi
………………………
:
Hasil Pemeriksaan PAYUDARA (dirujuk) No
Kelompok Umur
[1]
Diperiksa
[2]
1
Usia 50 thn
[3]
Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM
Krioterapi
Dirujuk
Tumor / benjolan
Curiga Kanker
Kelainan Payudara Lainnya
IVA Positif
Curiga Kanker
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
Kelainan Ginekologi Lainnya [9]
Pap Smear [10]
Hari yg sama
Hari yg berbeda
[11]
[12]
Keterangan
[13]
Total
Keterangan :
………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) :
……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) :
……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :
…….. Orang (…....% dari target 1 tahun)
Kepala Puskesmas…………………….
…………………………………
NIP. …………………………..
Form G
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM RUMAH SAKIT RS : …………………….. Kabupaten/Kota : ……………… Propinsi :……………………
Bulan : ………………………. Tahun : ………………………
Rujukan Puskesmas
Non Rujukan Pemeriksaan LEHER RAHIM
NO
[1]
Kelompok Umur S Diperiksa
[2]
[3]
Hasil Pemeriksaan
Tindakan Krioterapi
Kolposk opi
IVA
[4]
[5]
Displasia/lesi Papsmear prakanker/IVA positif
[6]
[7]
Kanker Leher Rahim
Kel. Ginekolo gisLain
[8]
[9]
Hari yg sama
Hari yg berbeda
[10]
[11]
Keterangan LEEP
Operasi
[13]
[14]
Usia 50 thn Total Catatan : Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini
………………, ……………………….. Kepala Bagian ………………………..
………………………………… NIP. …………………………..
[15]
Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KABUPATEN/KOTA Kabupaten/Kota :
………………………
Bulan :
..........................
Provinsi
………………………
Tahun :
.........................
:
Hasil Pemeriksaan PAYUDARA No
Kelompok Umur
Puskesmas
Diperiksa Tumor / benjolan
[1]
[2]
1
Usia 50 thn
[3]
Curiga Kanker
[4]
[5]
Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM RS
Kelainan Payudara Lainnya [6]
Puskesmas
Diperiksa
Kanker Payudara [7]
IVA Positif [8]
[9]
Krioterapi
RS
Curiga Kanker
Kelainan Ginekologi Lainnya
Kanker Leher Rahim
[10]
[11]
[12]
Hari yg sama
Hari yg berbeda
[13]
[14]
Total
Keterangan :
………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) :
……. Orang
Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) :
……. Orang
Kab/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :
…….. Orang (…....% dari target 1 tahun)
………………………………… NIP. …………………………..
Keterangan
[15]
Form J
REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA : ……………….
NO
PUSKESMAS
1 2 3 4
PKM A (lama) PKM B (lama) PKM C (lama) PKM D (lama) SUB TOTAL
5 6 7 8
PKM E (pengembangan I) PKM F (pengembangan I) PKM G (pengembangan I) PKM H (pengembangan I) SUB TOTAL
9 10 11 12
PKM I (pengembangan II) PKM J (pengembangan II) PKM K (pengembangan II) PKM L (pengembangan II) SUB TOTAL
13 14 15 16
PKM M (pengembangan III) PKM N (pengembangan III) PKM O (pengembangan III) PKM P (pengembangan III) SUB TOTAL
PROVINSI : ……………………………
TARGET 5 TARGET TAHUN 1 TAHUN
CAPAIAN SKRINING 2011 ∑ %
2012 ∑ %
2013 ∑ %
2014 ∑ %
2015 ∑ %
2016 ∑ %
2017 ∑ %
2018 ∑ %
GRAND TOTAL Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan % pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun
………………, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota …………………….
………………………………… NIP. …………………………..
TOTAL ∑ %
REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PROVINSI PROVINSI : ……………………………
NO
PUSKESMAS
1 2 3 4
Kabupaten A Kabupaten B Kabupaten C Kabupaten D SUB TOTAL
5 6 7 8
Kab E (pengembangan I) Kab F (pengembangan I) Kab G (pengembangan I) Kab H (pengembangan I) SUB TOTAL
9 10 11 12
Kab I (pengembangan II) Kab J (pengembangan II) Kab K (pengembangan II) Kab L (pengembangan II) SUB TOTAL
13 14 15 16
Kab M (pengembangan III) Kab N (pengembangan III) Kab O (pengembangan III) Kab P (pengembangan III) SUB TOTAL
TARGET 5 TARGET TAHUN 1 TAHUN
CAPAIAN SKRINING ∑
2011 %
∑
2012 %
∑
2013 %
∑
2014 %
∑
2015 %
∑
2016 %
∑
2017 %
2018 ∑
GRAND TOTAL Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan % pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun
………………, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...................................
………………………………… NIP. …………………………..
Form L
2018 %
TOTAL ∑ %