Form Juknis Lap. Iva [PDF]

Citation preview

FORM C



KARTU DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM Puskesmas / Polindes / Pustu ...................... Nomor Register :…………........................................................ Nama : ………………………………............................. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :…………........................................................ Agama : .................................................................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. Cm Alamat : ………………………………............................. Hasil Penapisan Payudara Normal Benjolan Curiga Kanker Payudara Kelainan Payudara Lain........... Hasil Penapisan Payudara Normal IVA (+) Lesi Luas Curiga Kanker Leher Rahim Kelainan Ginekologi Lain........... Tindak Lanjut Kontrol Ulang



Tgl



ke-1



ke-2



Terapi Dirujuk ke Nama Petugas



No. Kontak Petugas



Form ini yang dibawa pulang oleh pasien



ke-3



FORM B



CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran) Nomor Klien :………… Nama Klien : ……………………………….. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :………… Agama : .................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. Cm Alamat : ………………………………..



Nama Suami :............................. Perkawinan ke Klien …kali Pasangan …kali Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................ Pendidikan terakhir : ............................... Jumlah anak kandung :……. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...



Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran) Ya



Tidak



- Menstruasi 35 tahun - Pernah menyusui - Pernah melahirkan - Melahirkan normal >=4 kali - Menikah > 1 kali - KB hormonal * Pil > 5 tahun * Suntik > 5 tahun - Riwayat tumor jinak payudara - Menopause > 50 tahun - Obesitas (IMT >27 kg/m2)



Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Beri tanda pada gambar



:



● Keras



▒ Kenyal



○ Bergerak Tidak bergerak Payudara Kanan Kulit



Payudara Kiri Normal



Abnormal Kulit Jeruk



Areola/Papilla



Normal



Tidak



Penatalaksanaan Hasil pemeriksaan payudara Normal Anjurkan SADARI setiap bulan Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun Kemungkinan kelainan payudara jinak Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Dicurigai kelainan payudara ganas



Luka basah



Luka basah



Cairan abnormal dari puting susu



Abnormal Retraksi



Benjolan pada Payudara



Penarikan kulit



Ya



Ukuran ……x…….cm



Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan



Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan



Ya Tidak



Contoh Peta Serviks



Vulva Vagina Serviks



Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………



Pemeriksaan bimanual Uterus Adnexa Pemeriksaan Rectovaginal (jika diindikasikan)



Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………



Hasil IVA & Penatalaksanaan Hasil IVA IVA Negatif Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk melakukan tes (bila tanpa keluhan)



Anjuran datang segera (bila ada keluhan)



IVA Positif Beri konseling tentang risiko kanker



Pengobatan yang diberikan



leher rahim dan piihan pengobatan



Krioterapi (petunjuk diberikan)



Menerima pengobatan yang dianjurkan



Lainnya (petunjuk diberikan) …………



Tanggal kunjungan ulang ………………. Diduga IMS Diobati …………………………… Rujukan Curiga kanker leher rahim



Dirujuk …………………………….



Lesi meluas sampai dinding vagina



Lesi >75%



Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan



Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio Nama pemeriksa...............



Tanda tangan



tanggal ………………



Persetujuan Tindakan Medik Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :………………………………………….. dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: …………………………………… setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami. …………………., ……………….. 20…. Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan



(……………………………)



(……………………….)



(……………………………..)



Form E



FORMULIR REGISTER IVA POSITIF



DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS/RS Puskesmas/RS : …………………… Kabupaten : ………………



Bulan : …………..



Provinsi :…………….



Tahun : ………… Kunjungan Ulang



Krioterapi



No



[1]



No. Register



[2]



Nama Klien



[3]



Umur



Nama Suami



[4]



Alamat



[5]



IVA pertama (tgl)



[6]



IVA ulang Pra Krio



Positif



Negatif



[7]



[8]



Hari yang sama



Hari yg berbeda (tgl)



Ada Keluhan



[9]



[10]



[11]



IVA Pasca krio 6 bln



IVA Pasca krio 1 thn



Pos



Neg



Pos



Neg



[12]



[13]



[14]



[15]



TOTAL ………………, Kepala Puskesmas …………………… /



………………………………… NIP. …………………………..



Keterangan



[16]



Form F



REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Puskesmas



:



………………………



Bulan :



..........................



Kabupaten/Kota :



………………………



Tahun :



.........................



Provinsi



………………………



:



Hasil Pemeriksaan PAYUDARA (dirujuk) No



Kelompok Umur



[1]



Diperiksa



[2]



1



Usia 50 thn



[3]



Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM



Krioterapi



Dirujuk



Tumor / benjolan



Curiga Kanker



Kelainan Payudara Lainnya



IVA Positif



Curiga Kanker



[4]



[5]



[6]



[7]



[8]



Kelainan Ginekologi Lainnya [9]



Pap Smear [10]



Hari yg sama



Hari yg berbeda



[11]



[12]



Keterangan



[13]



Total



Keterangan :



………………,………………………….



Target 5 tahun (30-50 tahun) :



……. Orang



Target 1 tahun (30-50 tahun) :



……. Orang



Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :



…….. Orang (…....% dari target 1 tahun)



Kepala Puskesmas…………………….



…………………………………



NIP. …………………………..



Form G



REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM RUMAH SAKIT RS : …………………….. Kabupaten/Kota : ……………… Propinsi :……………………



Bulan : ………………………. Tahun : ………………………



Rujukan Puskesmas



Non Rujukan Pemeriksaan LEHER RAHIM



NO



[1]



Kelompok Umur S Diperiksa



[2]



[3]



Hasil Pemeriksaan



Tindakan Krioterapi



Kolposk opi



IVA



[4]



[5]



Displasia/lesi Papsmear prakanker/IVA positif



[6]



[7]



Kanker Leher Rahim



Kel. Ginekolo gisLain



[8]



[9]



Hari yg sama



Hari yg berbeda



[10]



[11]



Keterangan LEEP



Operasi



[13]



[14]



Usia 50 thn Total Catatan : Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini



………………, ……………………….. Kepala Bagian ………………………..



………………………………… NIP. …………………………..



[15]



Form I



REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KABUPATEN/KOTA Kabupaten/Kota :



………………………



Bulan :



..........................



Provinsi



………………………



Tahun :



.........................



:



Hasil Pemeriksaan PAYUDARA No



Kelompok Umur



Puskesmas



Diperiksa Tumor / benjolan



[1]



[2]



1



Usia 50 thn



[3]



Curiga Kanker



[4]



[5]



Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM RS



Kelainan Payudara Lainnya [6]



Puskesmas



Diperiksa



Kanker Payudara [7]



IVA Positif [8]



[9]



Krioterapi



RS



Curiga Kanker



Kelainan Ginekologi Lainnya



Kanker Leher Rahim



[10]



[11]



[12]



Hari yg sama



Hari yg berbeda



[13]



[14]



Total



Keterangan :



………………,………………………….



Target 5 tahun (30-50 tahun) :



……. Orang



Kepala Dinas Kesehatan



Target 1 tahun (30-50 tahun) :



……. Orang



Kab/Kota…………………….



Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :



…….. Orang (…....% dari target 1 tahun)



………………………………… NIP. …………………………..



Keterangan



[15]



Form J



REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA : ……………….



NO



PUSKESMAS



1 2 3 4



PKM A (lama) PKM B (lama) PKM C (lama) PKM D (lama) SUB TOTAL



5 6 7 8



PKM E (pengembangan I) PKM F (pengembangan I) PKM G (pengembangan I) PKM H (pengembangan I) SUB TOTAL



9 10 11 12



PKM I (pengembangan II) PKM J (pengembangan II) PKM K (pengembangan II) PKM L (pengembangan II) SUB TOTAL



13 14 15 16



PKM M (pengembangan III) PKM N (pengembangan III) PKM O (pengembangan III) PKM P (pengembangan III) SUB TOTAL



PROVINSI : ……………………………



TARGET 5 TARGET TAHUN 1 TAHUN



CAPAIAN SKRINING 2011 ∑ %



2012 ∑ %



2013 ∑ %



2014 ∑ %



2015 ∑ %



2016 ∑ %



2017 ∑ %



2018 ∑ %



GRAND TOTAL Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan % pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun



………………, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota …………………….



………………………………… NIP. …………………………..



TOTAL ∑ %



REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PROVINSI PROVINSI : ……………………………



NO



PUSKESMAS



1 2 3 4



Kabupaten A Kabupaten B Kabupaten C Kabupaten D SUB TOTAL



5 6 7 8



Kab E (pengembangan I) Kab F (pengembangan I) Kab G (pengembangan I) Kab H (pengembangan I) SUB TOTAL



9 10 11 12



Kab I (pengembangan II) Kab J (pengembangan II) Kab K (pengembangan II) Kab L (pengembangan II) SUB TOTAL



13 14 15 16



Kab M (pengembangan III) Kab N (pengembangan III) Kab O (pengembangan III) Kab P (pengembangan III) SUB TOTAL



TARGET 5 TARGET TAHUN 1 TAHUN



CAPAIAN SKRINING ∑



2011 %



∑



2012 %



∑



2013 %



∑



2014 %



∑



2015 %



∑



2016 %



∑



2017 %



2018 ∑



GRAND TOTAL Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan % pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun



………………, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...................................



………………………………… NIP. …………………………..



Form L



2018 %



TOTAL ∑ %