Form Lap Germas [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN GERAKAN MAS TAHUN 2019 SEMESTER 2 (DUA) PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN (KL/OPD/Pemangku Kepentingan Lain) : ..........................



Tar No.



Kegiatan Germas



Indikator



Definisi Operasional (DO) Indikator



Target



(1)



(2)



(3)



(4)



(5)



1



(nama kegiatan)



(indikator kegiatan)



2



3



dst Jumlah Rincian pengisian setiap kolom adalah sebagai berikut : 1. Kolom (1) diisi dengan nomor



2. Kolom (2) diisi dengan kegiatan yang dilaksanakan K/L atau OPD atau pemangku kepentinga 3. Kolom (3) diisi dengan indikator keluaran (output) dari dari kegiatan pada kolom (2)



FORM A



N KEGIATAN GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT



19 SEMESTER 2 (DUA)



Lain) : .......................... Target



Anggaran (dalam juta rupiah)



Capaian



Realisasi Keuangan



Alokasi Anggaran Semester I Semester II Semester I Semester II (6)



(7)



(8)



D atau pemangku kepentingan lain dalam mendukung Germas



(9)



(10)



FORMULIR IDENTIFIKASI MASALAH, RENCANA TINDAK LANJ



PELAKSANAAN KEGIATAN GERAKAN MASYARAKAT TAHUN 2019 SEMESTER 2 (DUA)



PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN (KL/OPD/Pemangku Kepentingan Lain) : .................. No.



Kegiatan Germas



Deskripsi Masalah



(1)



(2)



(3)



1



2



3



dst



(nama kegiatan)



FORM B



ASALAH, RENCANA TINDAK LANJUT DAN PEMBELAJARAN



EGIATAN GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT



AHUN 2019 SEMESTER 2 (DUA)



ku Kepentingan Lain) : ................................ Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut (RTL)



Faktor Keberhasilan/ Pembelajaran



(4)



(5)