Form Skrining IVA [PDF]

Citation preview

FORM B



CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran) Nomor Klien :………… Nama : ……………………………….. Umur : …….. Tahun Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. Cm Alamat : ………………………………..



Perkawinan ke Klien …kali Pasangan …kali Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................ Jumlah anak kandung :……. RT/RW :……………..



Desa/Kelurahan ………………...



Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran) Ya - Menstruasi 5 tahun * Suntik > 5 tahun - Riwayat tumor jinak payudara - Menopause > 50 tahun - Obesitas (IMT >27 kg/m2)



Tidak



Ya Tidak - Kehamilan pertama >35 tahun - Pernah menyusui - Pernah melahirkan - Melahirkan >=4 kali - Menikah > 1 kali - Sering berganti pasangan Contoh Peta Serviks



Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan



Ya Tidak



Vulva Vagina Serviks



Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………



Pemeriksaan bimanual Uterus Adnexa Pemeriksaan Rectovaginal (jika diindikasikan)



Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………



Hasil IVA & Penatalaksanaan Hasil IVA IVA Negatif Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk melakukan tes (bila tanpa keluhan)



Anjuran datang segera (bila ada keluhan)



IVA Positif Beri konseling tentang risiko kanker



Pengobatan yang diberikan



leher rahim dan piihan pengobatan



Krioterapi (petunjuk diberikan)



Menerima pengobatan yang dianjurkan



Lainnya (petunjuk diberikan) …………



Tanggal kunjungan ulang ………………. Diduga IMS Diobati …………………………… Rujukan Curiga kanker leher rahim Lesi >75%



Dirujuk …………………………….



Lesi meluas sampai dinding vagina Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan



Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio



Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Beri tanda pada gambar



:



● Keras



▒ Kenyal



○ Bergerak Tidak bergerak



Payudara Kanan Kulit



Payudara Kiri Normal



Abnormal Kulit Jeruk



Areola/Papilla



Normal



Tidak



Luka basah



Luka basah



Cairan abnormal dari puting susu



Abnormal Retraksi



Benjolan pada Payudara



Penarikan kulit



Ya



Ukuran ……x…….cm



Penatalaksanaan Hasil pemeriksaan payudara Normal Anjurkan SADARI setiap bulan Pemeriksaan Payayudara 1 tahun sekali Pemeriksaan mammogradi pada usia >40 tahun Kemungkinan kelainan payudara jinak Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Dicurigai kelainan payudara ganas Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Nama pemeriksa...............



Tanda tangan



tanggal ………………



Persetujuan Tindakan Medik Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :………………………………………….. dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: …………………………………… setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami. …………………., ……………….. 20…. Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan



(……………………………)



(……………………….)



(……………………………..)



Form D



FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA PUSKESMAS Puskesmas : …………………… Kabupaten : ……………… Provinsi : …………….. Bulan : ………….. Hasil Pemeriksaan Leher Rahim No



[1]



Tgl



[2]



No. Reg



[3]



Nama



[4]



Umur



[5]



Alamat



[6]



Hasil Pemeriksaan Payudara



Dirujuk IVA Positif



IVA Negatif



[7]



[8]



Lesi luas



Curiga Ca



[10]



[11]



Kel Gin Lain [12]



Dirujuk Papsmear [13]



Normal



Tumor/ benjolan



Curiga Ca



[17]



[18]



[19]



Kel. Payudara Lain [20]



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst TOTAL ………………, *) ditunda = belum dikrioterapi



………………………..



Kepala Puskesmas …………………… /



………………………………… NIP. …………………………..



Keterangan



[21]



Form E



FORMULIR REGISTER IVA POSITIF



DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS/RS Puskesmas/RS : …………………… Kabupaten : ………………



Bulan : …………..



Provinsi :…………….



Tahun : ………… Alasan Kunjungan Ulang



Pelaksanaan Krio



No



No. Reg



Nama



Alamat



Umur



[1]



[2]



[3]



[4]



[5]



TOTAL



IVA ulang Pra IVA Krio pertama Hari Hari yg (tgl) yang berbeda sama (tgl) Pos Neg [6]



[7]



[8]



[9]



[11]



Ada Keluhan [12]



IVA Pasca krio 6 bln



IVA Pasca krio 1 thn



Pos



Neg



Pos



Neg



[13]



[14]



[15]



[16]



Keterangan



[20]



Form F



REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA PUSKESMAS Puskesmas



:



………………………



Bulan : ..........................



Kabupaten/Kota :



………………………



Tahun :



Provinsi



………………………



:



Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM No



Kelompok Umur



[1] 1



Usia 50 thn



[3]



Krioterapi



Hasil Pemeriksaan PAYUDARA (dirujuk)



Dirujuk



Diperiksa



[2]



.........................



IVA Positif



Curiga Kanker



[5]



[6]



Kelainan Ginekologi Lainnya [7]



Pap Smear



Hari yg sama



Hari yg berbeda



Tumor / benjolan



Curiga Kanker



Kelainan Payudara Lainnya



Keterangan



[8]



[10]



[12]



[13]



[14]



[15]



Total



Keterangan :



………………,………………………….



Target 5 tahun (30-50 tahun) :



……. Orang



Target 1 tahun (30-50 tahun) :



……. Orang



Kepala Puskesmas…………………….



Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun)…….. Orang (…....% dari target 1 tahun)



………………………………… NIP. …………………………..



Form G



REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM RUMAH SAKIT



RS : …………………….. Kabupaten/Kota : ……………… Propinsi :……………………



Bulan : ………………………. Tahun : ………………………



Rujukan Puskesmas



Non Rujukan PEMERIKSAAN



NO



[1]



KELOMPOK UMUR



[2]



S Diperiksa



[3]



HASIL



TINDAKAN Krioterapi



Kolposk opi



IVA



Papsmear



Displasia/lesi prakanker/IVA positif



[4]



[5]



[6]



[7]



Usia 50 thn Total Catatan : Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini



Kanker



Kel. Gin Lain



[8]



[9]



Hari yg sama



Hari yg berbeda



[10]



[11]



Keterangan LEEP



Operasi



[13]



[14]



[15]



Form H



REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA RUMAH SAKIT RS : …………………….. Kabupaten/Kota : ……………… Propinsi :…………………..



Bulan : ………………………. Tahun : ………………………



Rujukan



Non Rujukan PEMERIKSAAN



NO



KELOMPOK UMUR



S DIPERIKSA



[2]



[3]



[1]



HASIL



Tindakan



USG



Mammografi



Tumor



Kanker payudara



Kelainan payudara lainnya



[4]



[5]



[7]



[8]



[8]



KETERANGAN Operasi



Usia 50 thn Total Catatan : Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini



………………, ……………………….. Kepala Bagian ………………………..



………………………………… NIP. …………………………..



[9]



REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA KABUPATEN/KOTA Puskesmas



:



………………………



Bulan : ..........................



Kabupaten/Kota :



………………………



Tahun :



Provinsi



………………………



:



Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM No



Kelompok Umur



[1]



[2]



1



Usia 50 thn



Puskesmas



Diperiksa



[3]



.........................



Krioterapi



Hasil Pemeriksaan PAYUDARA



RS



IVA Positif



Curiga Kanker



Kelainan Ginekologi Lainnya



[5]



[6]



[7]



Kanker Leher Rahim



Puskesmas Hari yg sama [8]



Hari yg berbeda Tumor / benjolan [10]



[12]



Curiga Kanker [13]



Kelainan Payudara Lainnya [14]



Total



Keterangan :



………………,………………………….



Target 5 tahun (30-50 tahun) :



……. Orang



Target 1 tahun (30-50 tahun) :



……. Orang



Kepala Puskesmas…………………….



Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun)…….. Orang (…....% dari target 1 tahun)



…………………………………



NIP. …………………………..



Form I



aan PAYUDARA RS



Keterangan



Kanker Payudara



………………….



………………….



[15]



Form J



REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN PAYUDARA KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA : ……………….



NO



PUSKESMAS



1 2 3 4



PKM A (lama) PKM B (lama) PKM C (lama) PKM D (lama) SUB TOTAL



5 6 7 8



PKM E (pengembangan I) PKM F (pengembangan I) PKM G (pengembangan I) PKM H (pengembangan I) SUB TOTAL



9 10 11 12



PKM I (pengembangan II) PKM J (pengembangan II) PKM K (pengembangan II) PKM L (pengembangan II) SUB TOTAL



13 14 15 16



PKM M (pengembangan III) PKM N (pengembangan III) PKM O (pengembangan III) PKM P (pengembangan III) SUB TOTAL



PROVINSI : ……………………………



TARGET 5 TARGET TAHUN 1 TAHUN



CAPAIAN SKRINING 2007 ∑ %



2008 ∑ %



2009 ∑ %



2010 ∑ %



2011 ∑ %



2012 ∑ %



2013 ∑ %



2014 ∑ %



GRAND TOTAL Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan % pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun



………………, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota …………………….



………………………………… NIP. …………………………..



TOTAL ∑ %



REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA PROVINSI Puskesmas



:



………………………



Bulan : ..........................



Kabupaten/Kota :



………………………



Tahun :



Provinsi



………………………



:



Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM No



Kelompok Umur



[1]



[2]



1



Usia 50 thn



Puskesmas



Diperiksa



[3]



.........................



Krioterapi



Hasil Pemeriksaan PAYUDARA



RS



IVA Positif



Curiga Kanker



Kelainan Ginekologi Lainnya



[5]



[6]



[7]



Kanker Leher Rahim



Puskesmas Hari yg sama [8]



Hari yg berbeda Tumor / benjolan [10]



[12]



Curiga Kanker [13]



Kelainan Payudara Lainnya [14]



Total



Keterangan :



………………,………………………….



Target 5 tahun (30-50 tahun) :



……. Orang



Target 1 tahun (30-50 tahun) :



……. Orang



Kepala Puskesmas…………………….



Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun)…….. Orang (…....% dari target 1 tahun)



…………………………………



NIP. …………………………..



Form K



aan PAYUDARA RS



Keterangan



Kanker Payudara



………………….



………………….



[15]



REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN PAYUDARA PROVINSI PROVINSI : ……………………………



NO



PUSKESMAS



1 2 3 4



Kabupaten A Kabupaten B Kabupaten C Kabupaten D SUB TOTAL



5 6 7 8



Kab E (pengembangan I) Kab F (pengembangan I) Kab G (pengembangan I) Kab H (pengembangan I) SUB TOTAL



9 10 11 12



Kab I (pengembangan II) Kab J (pengembangan II) Kab K (pengembangan II) Kab L (pengembangan II) SUB TOTAL



13 14 15 16



Kab M (pengembangan III) Kab N (pengembangan III) Kab O (pengembangan III) Kab P (pengembangan III) SUB TOTAL



TARGET 5 TARGET TAHUN 1 TAHUN



CAPAIAN SKRINING ∑



2007 %



∑



2008 %



∑



2009 %



∑



2010 %



∑



2011 %



∑



2012 %



∑



2013 %



2014 ∑



GRAND TOTAL Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan % pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun



………………, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...................................



………………………………… NIP. …………………………..



Form L



2014 %



TOTAL ∑ %



REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA NASIONAL .......................... Tahun :



.........................



Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM No



Kelompok Umur



[1]



[2]



1



Usia 50 thn



Puskesmas



Diperiksa



[3]



Krioterapi



Hasil Pemeriksaan PAYUDARA



RS



IVA Positif



Curiga Kanker



Kelainan Ginekologi Lainnya



[5]



[6]



[7]



Kanker Leher Rahim



Puskesmas Hari yg sama [8]



Hari yg berbeda Tumor / benjolan [10]



[12]



Curiga Kanker [13]



Kelainan Payudara Lainnya [14]



Total



Keterangan :



………………,………………………….



Target 5 tahun (30-50 tahun) :



……. Orang



Target 1 tahun (30-50 tahun) :



……. Orang



Kepala Puskesmas…………………….



Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun)…….. Orang (…....% dari target 1 tahun)



…………………………………



NIP. …………………………..



Form M



aan PAYUDARA RS



Keterangan



Kanker Payudara



………………….



………………….



[15]



REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN PAYUDARA NASIONAL KABUPATEN : ……………….



NO



PUSKESMAS



1 2 3 4



Provinsi A (lama) Provinsi B (lama) Provinsi C (lama) Provinsi D (lama) SUB TOTAL



5 6 7 8



Provinsi E (pengembangan I) Provinsi F (pengembangan I) Provinsi G (pengembangan I) Provinsi H (pengembangan I) SUB TOTAL



9 10 11 12



Provinsi I (pengembangan II) Provinsi J (pengembangan II) Provinsi K (pengembangan II) Provinsi L (pengembangan II) SUB TOTAL



13 14 15 16



Provinsi M (pengembangan III) Provinsi N (pengembangan III) Provinsi O (pengembangan III) Provinsi P (pengembangan III) SUB TOTAL



PROVINSI : ……………………………



TARGET 5 TARGET TAHUN 1 TAHUN



CAPAIAN SKRINING ∑



2007 %



∑



2008 %



∑



2009 %



∑



2010 %



∑



2011 %



∑



2012 %



∑



2013 %



2014 ∑



GRAND TOTAL Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan % pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun



………………, Kepala Subdit Penyakit Kanker



………………………………… NIP. …………………………..



Form N



2014 %



TOTAL ∑ %