18 0 115 KB
FORM B
CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran) Nomor Klien :………… Nama Klien : ……………………………….. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :………… Agama : .................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. Cm Alamat : ………………………………..
Nama Suami :............................. Perkawinan ke Klien …kali Pasangan …kali Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................ Pendidikan terakhir : ............................... Jumlah anak kandung :……. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...
Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran) Ya
Tidak
- Menstruasi 35 tahun - Pernah menyusui - Pernah melahirkan - Melahirkan normal >=4 kali - Menikah > 1 kali - KB hormonal * Pil > 5 tahun * Suntik > 5 tahun - Riwayat tumor jinak payudara - Menopause > 50 tahun - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Beri tanda pada gambar :
● Keras
▒ Kenyal
○ Bergerak Tidak bergerak Payudara Kanan Kulit
Payudara Kiri Normal
Abnormal Kulit Jeruk
Areola/Papilla
Normal
Tidak
Penatalaksanaan Hasil pemeriksaan payudara Normal Anjurkan SADARI setiap bulan Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun Kemungkinan kelainan payudara jinak Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Dicurigai kelainan payudara ganas
Luka basah
Luka basah
Cairan abnormal dari puting susu
Abnormal Retraksi
Benjolan pada Payudara
Penarikan kulit
Ya
Ukuran ……x…….cm
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan
Ya Tidak
Contoh Peta Serviks
Vulva Vagina Serviks
Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………
Pemeriksaan bimanual Uterus Adnexa Pemeriksaan Rectovaginal (jika diindikasikan)
Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………
Hasil IVA & Penatalaksanaan Hasil IVA IVA Negatif Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk melakukan tes (bila tanpa keluhan)
Anjuran datang segera (bila ada keluhan)
IVA Positif Beri konseling tentang risiko kanker
Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Lainnya (petunjuk diberikan) …………
Tanggal kunjungan ulang ………………. Diduga IMS Diobati …………………………… Rujukan Curiga kanker leher rahim
Dirujuk …………………………….
Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75%
Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio Nama pemeriksa...............
Tanda tangan
tanggal ………………
Persetujuan Tindakan Medik Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :………………………………………….. dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: …………………………………… setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami. …………………., ……………….. 20…. Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan
(……………………………)
(……………………….)
(……………………………..)
Form D
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS RAWAT INAP CIJAKU Puskesmas : RAWAT INAP CIJAKU Kabupaten : LEBAK Provinsi : BANTEN Hasil Pemeriksaan Payudara No
[1]
Tgl
[2]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst TOTAL
No. Register
Nama Klien
[3]
[4]
Umur Nama Suami
[5]
[6]
Alamat
[7]
Dirujuk Normal
Tumor/ benjolan
Curiga Kanker
[8]
[9]
[10]
Kel. Payudara Lain [11]
Hasil Pemeriksaan Leher Rahim Dirujuk
IVA Negatif (Normal)
IVA Positif
[12]
[13]
Lesi luas [14]
Kel Curiga Ginekologi Papsmear Kanker Lain [15] [16] [17]
Keterangan
[18]
Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS RAWAT INAP CIJAKU Puskesmas : RAWAT INAP CIJAKU Kabupaten : LEBAK Provinsi : BANTEN Tahun : 2019 Kunjungan Ulang
Krioterapi
No
No. Register
Nama Klien
Umur
Nama Suami
Alamat
IVA pertama (tgl)
IVA ulang Pra Krio
[2]
TOTAL
[3]
IVA Pasca krio 6 bln
NIHIL Positif Negatif
[1]
Hari Hari yg yang berbeda sama (tgl)
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
Ada Keluhan [11]
IVA Pasca krio 1 thn
Pos
Neg
Pos
Neg
[12]
[13]
[14]
[15]
Keterangan
[16]
Form F
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Puskesmas
:
Cijaku
Bulan : Desember
Kabupaten/Kota :
Lebak
Tahun : 2018
Provinsi
Banten
:
Hasil Pemeriksaan PAYUDARA (dirujuk) No
Kelompok Umur
[1]
Diperiksa
[2]
Tumor / benjolan [4]
[3]
Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM
Krioterapi
Dirujuk
Curiga Kanker
Kelainan Payudara Lainnya
IVA Positif
[5]
[6]
[7]
Kelainan Ginekologi Lainnya [9]
Curiga Kanker [8]
Pap Smear [10]
Hari yg sama
Hari yg berbeda
[11]
[12]
1
Usia 50 thn
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Total
Keterangan :
Cijaku, Desember 2018
Target 5 tahun (30-50 tahun) :
422 Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) :
337 Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :
Kepala Puskesmas Cijaku
28 Orang (…....% dari target 1 tahun)
Susilo Supriyanto, S.IP
Keterangan
[13]
NIP 19690920 199101 1 001
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS PuskesmasCijaku KabupatenLebak Provinsi Banten
Buan : Februari Tahun : 2018 Hasil Pemeriksaan PAYUDARA (dirujuk)
No
[1] 1 2 3 4
Kelompok Diperiksa Umur
[2] [3] Usia 50 thn Total
Tumor / benjolan
Curiga Kanker
[4]
[5]
Keterangan : Target 5 tahun (30-50 tahun) : Target 1 tahun (30-50 tahun) : Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50
Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Dirujuk
Kelainan Payudara IVA Positif Lainnya [6]
[7]
Curiga Kanker
Kelainan Ginekolog i Lainnya
Pap Smear
[8]
[9]
[10]
422 Orang 337 Orang 28 Orang (…....% dari target 1 tahun)
Cijaku, februari 20 Kepala Puskesmas C
Susilo Supriyanto, S NIP 19690920 199101
Form F
HIM
Krioterapi Hari yg sama
Hari yg berbeda
[11]
[12]
Cijaku, februari 2018 Kepala Puskesmas Cijaku
Susilo Supriyanto, S.IP NIP 19690920 199101 1 001
Keterang an
[13]