Formulir Daftar Riwayat Hidup 1 [PDF]

Citation preview

MODEL BB-11



DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA BANJARBARU Pas Foto Bakal calon 4 x 6



1.



Nomor Urut Partai Politik



:



5



2.



Nama Partai Politik



:



PARTAI GOLONGAN KARYA



3.



Daerah Pemilihan



:



I BANJARBARU



4.



Nomor urut bakal calon



:



2



5.



Nomor Induk Kependudukan



:



6.



Nama lengkap



:



JONNY .G



7.



Tempat/tanggal lahir/Umur



:



Tamiang Layang, 13 Juli 1947 / 66 tahun



8.



Jenis Kelamin



:



Laki-laki/Perempuan *)



9.



Agama



:



ISLAM



10.



Status Perkawinan



:



Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a. Nama Istri/Suami *) : Hj. Yati Yeane Dera b. Jumlah anak



11. Alamat Tempat Tinggal



:



: 4



Jl. Rambai Tengah No.86 RT/sebutan lain



: 028



RW/sebutan lain



: 005



Kelurahan/Desa*) : G un tu ng P a ik at Kecamatan/Distrik : B a n j a r b a r u S e l a t a n Kabupaten/Kota Provinsi



: Banjarbaru : Kalimantan



Selatan



12.



Riwayat pendidikan **)



: a. b. c. d.



13.



Kursus/Diklat yang pernah diikuti : a. b. c. d. e.



SR. Negeri tamat tahun 1962 SMP Negeri tamat tahun 1965 KPAA Negeri tamat tahun 1989 SLTA Paket C. tamat tahun 2007 Kursus Pengurusa/Badan Pemeriksa Koperasi Tk Kab. Banjar Tahun 1979 Kursus Pegawai Administrasi Tingkat Atas Tahun 1989 Pendidikan & Pelatihan Instruktur Perkaderan Partai Golongan Karya Tk. Prop. Kalsel Tahun 2003 Diklat Perkaderan Partai Golongan Karya Kota Banjarbaru Tahun 2003 Pelatihan & Orientasi Jurkam Golongan Karya Kota Banjarbaru Tahun 2004 Peserta Orientasi Fungsionaris Partai Golongan Karya Tk. Prop. Kalsel 2007



14.



Riwayat organisasi***)



: a. Pembina Parpol dan GOLKAR Kec. Karang Intan dan Anggota PPS Kec. Karang Intan Tahun 1981 s.d 1987 b. Ketua Bidang Pemenangan Pemilu & Kaderisasi Partai GOLKAR Kota Banjarbaru Tahun 2001 s.d 2004 c. Wakil ketua DPD Partai Golongan Karya Kota Banjarbaru Tahun 2005 s.d sekarang



15.



Riwayat pekerjaan ****)



: a. Anggota POLRI aktif sejak 01 September 1966 s.d 01 Agustus 1995 b. Anggota POLSEK Banjarbaru 1966 s.d 1980 c. Juru bayar POLRES Banjar Martapura 1981 d. KAPOLSEK Karang Intan 1981 s.d 1987 e. KAUR REG IDENT SAT LANTAS Banjarbaru 1987 s.d 01 Agustus 1995 (Pensiun)



16.



Tanda penghargaan



: a. SL Penegak dr. Pres RI/MENHANKAM PANGAB No. KEP/B/234/1968 Tanggal 11-06-1968 b. SL WIRA DHARMA dr. Pres. RI/MENHANKAM PANGAB No. KEP/B/368/1968 Tanggal 07-09-1968 c. SL Prasetia Pancawarsa ke I dr. Pres RI No.020/TK/VIII/1973 Tanggal 11-07-1973 d. SL Prajurit Setia 16 Tahun dr MENHANKAM PANGAB No. KEP/B/04/III/74 Tanggal 12-03-1974 e. SL Kesetian 8 Tahun dr KAPOLRI No. POL SKEP/TK/03/IV/77 Tanggal 01-04-1977 f. SL Karya Bhakti dr KAPOLRI No. POL SEKP/TK/02IV/1992 Tanggal 28-06-1982 g. Piagam Penghargaan dr Mendagri/Ketua LPU No. 85/Q.10.2/X/1987 Tanggal 23-10-1987 h. SL Kesetian 16 Tahun dr KAPOLRI NO. POL SKEP/260/VI/90 Tanggal 27-06-1990 i. SL Prajurit Setia XVI dr MENHANKAM No.KEP/B/04/III/1974 Tanggal 12-03-1974 j. SL Kesetiaan 24 Tahun dr KAPOLRI No. KEP/234/V/1991 Tanggal 29-05-1991



17.



Riwayat Perjuangan



:



2



Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kota Banjarbaru sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.



……………, ……………………2013 Yang menyatakan Materai



( ……………………………………. ) Mengetahui,



DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA KOTA BANJARBARU Ketua



Sekretaris



( Drs. H. ARIE SOPHIAN, M.Si ) NPAPG : 20010100001



( H. JUMLI HASAN) NPAPG : 20010500009



Keterangan : 1. 2. 3. 4.



*) **) ***) ****)



Coret yang tidak diperlukan. Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu menjadi anggota. Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri,