Formulir Data Pribadi Warga Belajar [PDF]

Citation preview

FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR NAMA Tanggal Lahir Tempat Lahir Umur Jenis Kelamin Alamat RT/RW



: : : : : : :



Laki/Perempuan ………..Desa/Dusun……………………………………Kecamatan………………



Status dalam Keluarga 1. Suami 4. Orangtua/Mertua



2. Istri 5. Lain-lain



3. Anak



Status Perkawinan 1. Kawin



2. Tidak Kawin



3. Duda/Janda



Pekerjaan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Pedagang Nelayan Petani Peternak Petambak Buruh Tani/Bangunan Supir Pribadi/Angkutan Tukang Ojek/Becak Pembantu Rumah Tangga Tidak Bekerja Lain-lain



Keterampilan yang diiliki : IDENTITAS MAHASISWA Nama NIM Program Studi Pokjar Kab/Kota UPBJJ-UT



: : : : : :



Widia Elma Safitri 0857363481 Pembelajaran Berwawasan Kemasyarakatan Sukabumi (Benteng) Sukabumi Bogor



…………………….’……………………….. Pengisi Data



Widia Elma Safitri ………………………………………………………. NIM. 0857363481