Formulir Database Relawan Pramuka [PDF]

Citation preview

FORM – Lampiran 1



DATA PRAMUKA PEDULI PENANGGULANGAN BENCANA GERAKAN PRAMUKA No : ………..……………………. (no. surat pengantar) Nama Kwartir



: …………………………………………………………………



2. Nama Satuan



: ..……………………………………………………………….



1.



(Misalnya: Brigade Penolong, Satgas Pramuka Peduli, URC, dll)



3. Alamat Kwartir



: ………………………………………….………………………



- Desa



: …………………………………………………………………



- Kecamatan



: …………………………………………………………………



- Kab/Kota



: …………………………………………………………………



- Provinsi



: …………………………………………………………………



4. No. Telepon



: …………………………………………………………………



5. E-mail



: …………………………………………………………………



6.



Penanggungjawab



: …………………………………………………………………



7.



Susunan Kepengurusan



: ………………………………………………………………… (agar dilampirkan SK jika ada)



8. No.



Data Anggota Pramuka Peduli Penanggulangan Bencana Nama Anggota



Jabatan



Ketrampilan/Keahlian



Keterangan



FORM-Lampiran 2



No.



Nama Anggota



Jabatan



Ketrampilan/Keahlian



Keterangan



Mengetahui Ketua Kwartir Daerah/Cabang,



………………….., ……………… 2011 Penanggungjawab Satuan,



(…………………………………………)



(…………………………………………)



Catatan:



• Coret yang tidak perlu



• Formulir dapat dikirimkan ke : Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Up. Bidang Abdimas dan Siaga Bencana Jalan Medan Merdeka Timur No. 6 Jakarta 10110 Atau email ke : [email protected] . [email protected]



FORM – Lampiran 3



BIODATA ANGGOTA PRAMUKA PEDULI PENANGGULANGAN BENCANA GERAKAN PRAMUKA No : ……..……………………. (nomor anggota) I.



IDENTITAS DIRI 1. Nama



: …………………………………………………



2. Tempat/Tgl.Lahir



: …………………………………………………



3. Pekerjaan



: …………………………………………………



Foto ukuran 4 x 6 cm



4. No. KTP/SIM : ………………………………………………… 5. Alamat Rumah



: ………………………………………………… ………………………………………………… Kab/Kota…………………………Propinsi …………………………



II.



6. No. Telepon



: …………………………………… HP. : …………………………….



7. E-mail



: ……………………………………………………….…………………



PENDIDIKAN 1. SD



: …………………………………………………………….…………...



2. SLTP



: ………………………………………………………….………………



3. SLTA



: …………………………………………………………….……………



4. UNIVERSITAS/PT : …………………………………………………………….…………… III. ORGANISASI INDUK RELAWAN PB (KWARTIR GERAKAN PRAMUKA) 1. Nama Organisasi



: …………………………………………………………….……………



2. Alamat Organisasi : ……………………………………………………………….………… -



Desa



: …………………………………………….……………………………



-



Kecamatan



: …………………………………………….……………………………



-



Kab/Kota



: ……………………………………….…………………………………



-



Provinsi



: …………………………………………….……………………………



3. No. Telepon



: ………………………………………….………………………………



4. E-mail



: ……………………………………………………………….…………



5. Nama Pimpinan



: ……………………………………………………………….…………



IV. KETERAMPILAN DAN KEAHLIAN YANG DIMILIKI (Rescuer, MFR, Manajemen Bencana, dll) 1. …………………………………………………………………………….………….………… 2. …………………………………………………………………………….………….………… FORM – Lampiran 4



V. PELATIHAN PENANGGULANGAN BENCANA YANG PERNAH DIIKUTI No.



Jenis Pelatihan



Tempat



Penyelenggara



Tahun



VI. PENGALAMAN PENANGGULANGAN BENCANA YANG PERNAH DILAKUKAN No.



Jenis Bencana



Lokasi



Tahun



Mengetahui Ka Kwarda/Kwarcab/Kwarran,



…………………….., …………………..



(…………………………………………)



(……………….………………………..)



Catatan: Formulir dapat dikirimkan ke



: Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Up. Bidang Abdimas dan Siaga Bencana Jalan Medan Merdeka Timur No. 6 Jakarta 10110 Atau email ke : [email protected] . [email protected]