Formulir Pendaftaran Relawan PMI [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN PALANG MERAH INDONESIA _____________________ NRI Anggota Biasa Tingkat Instansi/Lembaga Tahun Masuk Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Alamat



: : : : : : :



KSR Kampus STIKes Muhammadiyah Palembang 2018-2019 Dinny dwi haryanti Keluang/11 Desember 1998 Kecamatan keluang



Jenis Kelamin Pendidikan terakhir Email Pekerjaan Agama Status Wilayah Kecamatan No. Telp Rumah Orang Tua No. Kontak Ortu No. Darurat



: : : : : : : : : : : :



Perempuan Golongan darah : A SMA [email protected] Mahasiswi Islam Lajang Keluang - No. Handphone 082397248181 Hodijah 082179807040 082185433421



Dengan ini menyatakan bersedia untuk bergabung dan mengabdikan diri dengan palang merah indonesia minimal 3 tahun berturut-turut.



Palembang, .14 Oktober, 2019



_______________________________________