Formulir Dilema Etik [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KARANGMONCOL Alamat Jl.Raya Bobotsari- Rembang KM 11 Karangmoncol (0281)6590079 Email: [email protected]  53355 Website : puskesmaskarangmoncol.purbalinggakab.go.id



FORMULIR LAPORAN DILEMA ETIK 1.



Rumusan Dilema Etik



:



2.



Uraian Dilema Etik



:



3.



Waktu Terjadinya Dilema Etik



:



4.



Tempat/Lokasi/Ruang Terjadinya Dilema Etik



:



5.



Pelayanan Terkait Dilema Etik



:



6.



Pihak- pihak yang terkait Dilema Etik



:



7.



Informasi tambahan



:



8.



Saran alternatif Penyelesaian Dilema Etik



:



Tanggal laporan dibuat Nama Pelapor Tanda tangan