Formulir Evaluasi Proses Rujukan [PDF]

Citation preview

CHEKLIST EVALUASI PROSES RUJUKAN



Nama Pasien No. RM Diagnosa RS Rujukan



: ____________________ : ____________________ : ____________________ : _____________________



Hari/Tanggal/Jam rujukan



: ______________________



Katim



KESIAPAN RUJUKAN 1. Formulir Rujukan



Ada



Tidak ada



2. Kesediaan Ambulans



Ada



Tidak ada



3. Kesediaan Pengemudi Ambulans



Ada, ____________



Tidak ada



4. Kelengkapan Alat Kesehatan dan Obat Emergency



Ada



Tidak ada



5. Perawat/ Petugas Rujukan



Ada



Tidak ada



1. ______________ 2. ______________ 3. ______________ KESIMPULAN :



Proses rujukan berjalan lancar



Terdapat kendala



PERBAIKAN



Nihil



Lihat form laporan evaluasi rujukan



:



Wadir Pelayanan



MPP (Manajer Pelayanan Pasien)



(……………………………..)



(…………………………..)



Hari____________________ Tanggal _________________________ Jam_________________________________