Formulir Rujukan Maternal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS JAGOI BABANG Jl. Dwikora Jagoi Babang



FORMULIR RUJUKAN Puskesmas No



: _____________________ : _____________________



Kepada : Yth. ___________________ di _____________________



Mohon Pemeriksaan, pengobatan, perawatan untuk : Nama : _____________________ Umur Ibu : _____________________ Alamat : _____________________ KASUS MATERNAL 1. Anamnesis Gravida[ ][ ], Para [ ][ ], Abortus [ ][ ], Anak hidup [ ][ ] Persalinan yang lalu : normal [ ], ada kelainan [ ] Bila ada kelainan, sebutkan _________________________________________________ Saat ini hamil [ ][ ] minggu 2. Pemeriksaan fisik a. Tekanan darah : ____/____mmHg b. Tinggi fundus ____ cm c. His : kuat [ ], lemah [ ] Frekuensi ____ kali permenit d. Denyut jantung janin : ____ kali/menit Teratur [ ], tidak teratur [ ] e. Pembukaan serviks : ____cm f. Ketuban utuh : [ ], pecah [ ] Bila pecah, air ketuban jernih [ ], keruh [ ] g. Faktor resiko yang ditemukan : _____________________________________________________________________ 3. Obat dan tindakan medik yang diberikan : a. Obat : belum diberi [ ], sudah diberi [ ] Bila sudah diberi, yaitu : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ b. Tindakan yang telah dilakukan _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. Diagnosis sementara ________________________________________________________________________ Tanggal merujuk: ____/____/________ Yang menerima rujukan :



Jam Merujuk : ____/____ Yang merujuk :



( ..................................... )



( ..................................... )