Formulir Ijin Kerja Umum [PDF]

Citation preview

Rev. 0 Halaman : 1 dari 1



Formulir Ijin Kerja Kontraktor (Contractor Work Permit) INFORMASI UMUM Nama Perusahaan : Departemen Pengguna : Lokasi Kerja : Uraian Kerja : Tanggal /Jam mulai:



Tanggal/ Jam selesai:



DAFTAR PERIKSA 1.



Pekerja telah terlatih & kompeten untuk pekerjaan khusus ini?



2.



Pengawas pekerjaan ini memiliki pengetahuan/ kecakapan yang dibutuhkan untuk mengawasi pekerjaan dimaksud?



3.



Apakah pekerjaan ini memiliki Standard Operation Procedure (SOP)?



4.



Penilaian Resiko (JSA) telah dilakukan? (lampirkan)



5.



Penilaian Resiko telah mencakup rencana pertolongan darurat?



6.



Peralatan Kerja dan peralatan keselamatan dalam kondisi layak dan aman untuk digunakan?



7.



Pekerjaan tersebut menggunakan peralatan khusus yang terdaftar (misal: crane, boiler, dll)



8.



Pekerjaan ini telah dikomunikasikan dengan pengawas dan karyawan?



IZIN TAMBAHAN



Y



T



(lampirkan, jika jawabannya Ya)



Electrical (Lock Out Tag Out)



Izin Memasuki Ruang Terbatas



Ijin kerja bekerja diketinggian (1.8 meter)



Izin Kerja Panas



Y



T



Y



T



Y



T



Ijin penggunaan Bahan Berbahaya Beracun (B3)



BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI



Y



T



BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI



Api – bahan yang mudah menyala atau terbakar



Sumber energi (listrik, uap, mekanis)



Percikan bunga api, pemotongan, dan penggerindan.



Kerja pada ketinggian /Lubang terbuka



Debu/kabut/asap atau bahan kimia berbahaya



Akses, jalan keluar dan pergerakan terbatas



PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA Menyatakan bahwa lokasi kerja telah diperiksa, dan semua tindakan pencegahan akan dipatuhi.



Menyatakan bahwa prosedur keselamatan telah diperiksa dan izin bekerja diberikan.



Penerima permit - Nama



Pemberi permit - Nama



Paraf



Tanggal/ Jam



Ijin Kerja Ini berlaku sampai dengan hari/ tanggal / Jam :



Paraf



Tanggal/ Jam