Formulir Ijin Usaha Angkutan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN



KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jalan Pahlawan Nomor. 5 Magetan, Kode Pos : 63318 Website : www.kppt.magetankab.go.id / Email : [email protected] Telepon (0351) 891321



PERMOHONAN IJIN USAHA ANGKUTAN Kode Dok.



: FM/PP/01/05



NAMA :



Revisi



: 00



Tanggal Terbit



: 01/09/2013



ALAMAT LENGKAP :



Magetan, Nomor Lampiran Perihal



: : 1 (satu berkas) : Permohonan Ijin Usaha Angkutan



Kepada Yth. Bapak Bupati Magetan Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Di MAGETAN



1. Memperhatikan ketentuan Pasal 41 ayat (2) Undang – Undang Nomor 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, Pasal 18 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan dan Peraturan Bupati Magetan Nomor 29 Tahun 2011 bersama ini kami dari …………………………..…, mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Angkutan Dengan Kendaraan Bermotor Umum. 2. Surat Permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Angkutan sebagaimana dimaksud dalam butir 1, di lengkapi dengan : a. Nomor Pokok Wajib Pajak ( N P W P ) b. Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi / Tanda Pengenal (KTP) c. Surat Keterangan Domisili Perusahaan d. Surat Ijin Tempat Usaha / H O e. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Memiliki atau Menguasai Kendaraan Bermotor f. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Menyediakan Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor g. FC. STNK atas Nama Pemohon h. FC. Uji Kendaraan 3. Demikian permohonan kami, dengan harapan dapat dikabulkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih. PEMOHON



__________________



PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN KECAMATAN……………………………… KELURAHAN………………………….…… JL.…………………………………….…….. N0. …….. TELP……..



SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN NOMOR : Yang



bertanda



tangan



/



dibawah



/ ini,



/ 20….. Lurah



Desa



/



Kepala



Kelurahan



………………………………………………….…. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama



:…………………………………………………………………….



Tempat/Tgl. Lahir



:…………………………………………………………………….



Jenis Kelamin



:…………………………………………………………………….



Warga Negara



:…………………………………………………………………….



Nomor KTP



:…………………………………………………………………….



Nomor Telp.



: ……………………………………………………………………



Alamat



:…………………………………………………………………….



Benar pada saat ini orang tersebut diatas membuka / mempunyai Usaha sebagaimana tersebut di bawah ini : Nama Perusahaan : PT. / PO. (*) …………………………………………………….. Jenis Usaha



: Angkutan Barang / Angkutan Umum (*)



Alamat Perusahaan : Jl.……………………………………………..…………………. ………………………………………………………..…………. Status Bangunan



: Hak Milik / Sewa / Kontrak (*) …………………………………



Jumlah Karyawan



: ………………. (………….……………….) Orang



Penanggung jawab : ……………………………………………………………………. Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. Magetan, ………………………….. Mengetahui Camat ………………………………



Kelurahan / Lurah Desa (*)



_________________________ NIP.



__________________________ NIP.



(*) Coret yang tidak perlu



Nama Perusahaan / Koperasi / Perorangan : ……………………….. Alamat : ……………………………………………………….. Telepon :…………………..



SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ………………………………………………………………………..



Umur



: ……… Tahun



Pekerjaan



: Pengusaha Angkutan Umum



Alamat



: ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………...



Dengan ini menyatakan dengan keadaan yang sebenarnya bahwa guna menunjang kelangsungan usaha kami dibidang angkutan umum maka saya sanggup untuk : 1. Memiliki / menguasai Kendaraan Bermotor 2. Menyediakan Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Demikian pernyataan ini kami buat dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan maka kami bersedia dikenakan sangsi sebagaimana ketentuan yang berlaku serta untuk dapatnya pernyataan ini dipergunakan sebagaimana mestinya



Magetan, Yang Menyatakan



Materai Rp. 6.000,-



_________________