Formulir Insiden Kecelakaan Kerja [PDF]

Citation preview

RSUD LAPATARAI KAB. BARRU



KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA



FORMULIR PELAPORAN KECELAKAAN KERJA I.



II. 1. 2. 3. 4. 5.



No. Dokumen : No. Revisi : 0 Halaman : 1-2 No. Salinan : Status :



DATA UMUM 1. Nama : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Jenis Kelamin : 4. Lama kerja : 5. Unit kerja / Bagian : 6. Status : a. Karyawan RSUD Lapatarai Barru (PNS)  Dokter • Analis • lain-lain (tuliskan)  Perawat • Sanitarian  Bidan • Asisten Apoteker b. Karyawan RSUD Lapatarai Barru (kontrak/Non PNS)  Dokter • Analis • lain-lain (tuliskan)  Perawat • Sanitarian  Bidan • Asisten Apoteker c. Mahasiswa Magang/ Praktek (sebutkan) : d. Kontraktor/ Rekanan Perusahaan  Cleaning Service • Satpam • Parking Attendents e. Lain- lain  Keluarga/ pendamping pasien • Tamu/ Pengunjung 7. Pembiayaan :  BPJS • Pribadi • Lain-lain (Sebutkan) RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN Tanggal dan waktu Lapor a. Tanggal : ….................... b. jam : …............................ Tanggal dan waktu Kejadian a. Tanggal : ….................... b. jam : …............................ Lokasi Kejadian Kecelakaan : Jenis insiden/ Kecelakaan Kerja : Jenis Pekerjaan yang menyebabkan terjadinya Kecelakaan Kerja :



(misalnya : Menyuntik, Memasang Infus, mengangkat Pasien, Dorong Roda, dll) ….............................................................................................................................. 6. Kronologis Insiden / Kecelakaan Kerja : ….................................................................................................................................... ….................................................................................................................................... 7. Orang pertama yang melaporkan Insiden : …...............................................................



8. Akibat Terjadinya Insiden / Kecelakaan Kerja : a. Petugas :  Tidak Ada Cedera • Cedera Berat  Cedera Ringan • Kematian  Cedera Sedang b. Kerusakan Aset : (Gedung, Peralatan, Sarana dan Prasarana), Sebutkan : ….................................................................................................................................... c. Kerusakan Lingkungan Rumah Sakit, Sebutkan : ….................................................................................................................................... 9. Tindakan yang di lakukan setelah insiden/ kecelakaan kerja, dan hasilnya : a. Pertolongan pertama pada korban : ….................................................................................................................................... ….................................................................................................................................... b. Hasil tindakan yang dilakukan ….................................................................................................................................... ….................................................................................................................................... c. Tindakan dilakukan oleh : ….................................................................................................................................... 10. Apakah insiden/Kecelakaan Kerja yang sama sering terjadi di unit kerja ? a. ya b. Tidak Pembuat Laporan :



…...................................



Tandatangan dan nama jelas:



…...................................



Tanggal Lapor :



…...................................



Penerima Laporan Unit K3 :



Tanda Tangan dan Nama Jelas :



…...................................



Tanggal Terima …................................... Contact person : A. Rima Juhari, SKM (0821 5902 2366)



Mengetahui, Kepala Unit Kerja



(



)