9 0 123 KB
LAPORAN KECELAKAAN KERJA 1. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) 4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 2. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
5. Kejadian Sentinel
3. Kejadian Potensial Cidera (KPC) Tanggal
:
Kejadian No :
Laporan diterima :
Satuan Kerja :
Tanggal Kejadian
:
Lokasi Kejadian
:
Nama Korban
:
Nama Staff rumah sakit yang mengetahui
:
Uraian Kejadian
Cidera/ Penyakit Akibat Kerja : 1. Cidera 2. Tidak Cidera 3. Penyakit Akibat Kerja 4. Tidak Ada Penyakit Akibat Kerja Jenis Cidera : 1. 2. 3. 4. 5.
Luka Keseleo Keracunan Tercabik Luka Bakar
6. Ketegangan Otot 7. Patah Tulang 8. Lain – Lain
Bagian Badan yang Cidera 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Punggung Mata Lengan Tangan Kaki Berhubungan dengan system pencernaan (perut, usus, pencernaan) 7. Berhubungan dengan system (paru – paru, Jantung, Syaraf, dll)
8. Siku 9. Bahu 10. Leher 11. Tungkai 12. Jari tangan 13. Jari kaki 14. Pergelangan kaki 15. Pinggul 16. Kepala
Rekomendasi / Tindakan yang diambil 1. Terhadap Korban
2. Terhadap Sumber Bahaya
Tanggal, Kepala Unit
(……………………………………)
Ketua Komite K3