Formulir Laporan Kecelakaan Kerja [PDF]

Citation preview

LAPORAN KECELAKAAN KERJA 1. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) 4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 2. Kejadian Tidak Cidera (KTC)



5. Kejadian Sentinel



3. Kejadian Potensial Cidera (KPC) Tanggal



:



Kejadian No :



Laporan diterima :



Satuan Kerja :



Tanggal Kejadian



:



Lokasi Kejadian



:



Nama Korban



:



Nama Staff rumah sakit yang mengetahui



:



Uraian Kejadian



Cidera/ Penyakit Akibat Kerja : 1. Cidera 2. Tidak Cidera 3. Penyakit Akibat Kerja 4. Tidak Ada Penyakit Akibat Kerja Jenis Cidera : 1. 2. 3. 4. 5.



Luka Keseleo Keracunan Tercabik Luka Bakar



6. Ketegangan Otot 7. Patah Tulang 8. Lain – Lain



Bagian Badan yang Cidera 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Punggung Mata Lengan Tangan Kaki Berhubungan dengan system pencernaan (perut, usus, pencernaan) 7. Berhubungan dengan system (paru – paru, Jantung, Syaraf, dll)



8. Siku 9. Bahu 10. Leher 11. Tungkai 12. Jari tangan 13. Jari kaki 14. Pergelangan kaki 15. Pinggul 16. Kepala



Rekomendasi / Tindakan yang diambil 1. Terhadap Korban



2. Terhadap Sumber Bahaya



Tanggal, Kepala Unit



(……………………………………)



Ketua Komite K3