11 0 588 KB
DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
LOKASI JL. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
PENYEDIA BARANG dan JASA
CV. XXXXXXXXXXX Jl.Yang dulu
MENU LEMBAR ADMINISTRASI PAKTA INTEGRITAS
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
DATA ADMINISTRASI
DAFTAR PERSONALIA
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
DAFTAR PERALATAN
DAFTAR PENGALAMAN
DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
LEMBAR ISIAN PERHITUNGAN SKK
MODAL KERJA
NERACA BADAN USAHA
SURAT PERNYATAAN
KOP SURAT
PAKTA INTEGRITAS Saya yang berganda tangan dibawah ini : : NAMA LENGKAP Nama : Direktur Jabatan : CV. XXXXXXXXXXX Bertindak untuk dan atas nama : Jl.Yang dulu Alamat : 0813 XXXX XXXX No. Telepon/HP : [email protected] Email Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, pada Pokja Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dengan ini menyatakan bahwa :
1. 2. 3. 4.
Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini; Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX
NAMA LENGKAP Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No. Telepon/HP Email
: NAMA LENGKAP : Direktur : CV. XXXXXXXXXXX : Jl.Yang dulu : 0813 XXXX XXXX : [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Perubahan Anggaran Dasar Nomor:- 00, tanggal 00 Agustus 2019,dengan Notaris XXXXXXXXXXX, HS. Telah terdaftar kedalam Pencatatan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan nomor : AHU-0000000-AH.00.10 Tahun 2019, tanggal 00 Agustus 2019. 2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I 3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana 4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, lansung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6 Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam; Data-data saya/badan usaha yang saya pimpin adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1.
Nama Badan Usaha
: CV. XXXXXXXXXXX
2.
Status
:
3.
Alamat Kantor Pusat No. Telepon/HP No. Fax E - Mail
: Jl.Yang dulu : 0813 XXXX XXXX : : [email protected]
√
Pusat
Cabang
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1.
2.
Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor b. Tanggal c. Nama Notaris
: 00 : 00 Januari 2012 : XXXXXXXX, SH.
Akta Perubahan Anggaran Dasar a. Nomor : 00 b. Tanggal : 00 Agustus 2019 c. Nama Notaris : XXXXXXXX, SH.
C. Pengurus Badan Usaha No
Nama
No.Identitas
Jabatan dalam Usaha
1.
NAMA LENGKAP
XXXXXXXXXXXXXXXX
Direktur
2.
NAMA LENGKAP
XXXXXXXXXXXXXXXX
Komanditer
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (SBUJPK) Kalsifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil Subkualifikasi : K1 Kode Subklasifikasi : BG004 Subklasifikasi : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Komersial No. Registrasi : 0 - 0000 - 00 - 000 - 0 - 00 - 000000 Masa Berlaku : 00 Februari 2025 Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelaksana LPJK Provinsi xxxxxxxxxxxxxxxxx
1.
Kode/ Nama KBLI
2. 3. 4.
Dikeluarkan Tanggal Pejabat Berwenang Instansi Pemberi Izin Usaha
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) : 1. 41016 Konstruksi GedungPendidikan 2. 41015 Konstruksi GedungKesehatan 3. 41019 Konstruksi GedungLainnya : 00 Februari 2020 : Bupati Kabupaten xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : Pemerintah Republik Indonesia
1.
Kode/ Nama KBLI
2. 3. 4.
Dikeluarkan Tanggal Pejabat Berwenang Instansi Pemberi Izin Usaha
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) : 1. 47415 Erdagangan Eceran Mesin Kantor 2. 47597 Perdagangan Eceran Alat Musik 3. 47920 Perdagangan Eceran Atas Dasar Balas Jasa (Fee) Atau Kontrak : 00 Februari 2020 : Bupati Kabupaten xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : Pemerintah Republik Indonesia
1. 2. 3.
No. NIB Dikeluarkan Tanggal Instansi Pemberi Izin Usaha
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) : xxxxxxxxxxxxx : 00 Juni 2019 : Pemerintah Republik Indonesia
E. Izin Lainnya 1. SKDU 2. Tanggal Penerbitan 3. Instansi Pemberi Izin Usaha
F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham Nama No 1.
NAMA LENGKAP
: 000/KM-000/IV/2019 : 00 April 2019 : Kepala Desa xxxxxxxxxxxxxxx
Persentase
No. Identitas XXXXXXXXXXXXXXXX
60% Jl.Yang dulu
2.
2.
NAMA LENGKAP
XXXXXXXXXXXXXXXX
Jl.Yang dulu
Pajak 1.
Nomor Pokok Wajib Pajak
: XX.XXX.XXX.X-XXX.000
2.
No. PKP Tanggal
: PEM - 000/WPJ.02/KP.0703/2009 : 00 Agustus 2009
3.
Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor / Tanggal
: xxx0520657120102xxxx 00 September 2020
40%
G.
Data Personalia (Tenaga Ahli / Teknis )
No.
Nama
1
2
1 2 3 4 5 6
NAMA PERSONIL NAMA PERSONIL NAMA PERSONIL NAMA PERSONIL NAMA PERSONIL
NIK
xxxxxxxxxxxxxx0003 xxxxxxxxxxxxxx0003 xxxxxxxxxxxxxx0003 xxxxxxxxxxxxxx0003 xxxxxxxxxxxxxx0003
NPWP
XX.XXX.XXX.X-XXX.000 XX.XXX.XXX.X-XXX.000 XX.XXX.XXX.X-XXX.000 XX.XXX.XXX.X-XXX.000 XX.XXX.XXX.X-XXX.000
Tempat/Tgl Bulan Tahun Lahir
Pendidikan
3
4
………….,28-10-1900 ………….,28-10-1900 ………….,28-10-1900 ………….,28-10-1900 ………….,28-10-1900
Jabatan Dalam " Proyek " 5
SMK Bangunan Project Manager S1 Teknik Sipil Juru Gamba/ Draftman Sipil STM Bangunan Pelaksana Lapangan STM Bangunan Petugas K3 STM Mesin Manajemen & Administrasi
Pengalaman Kerja (tahun) 6
Profesi/ Keahlian
6 4 5 3 3
Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung - Kelas I (TS022) Juru Gambar/ Draftman - Sipil - Kelas I Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung (TS051) Diklat K3 Kostruksi Administrasi/ Logistik
Tgl/Bln/Tahun Sertifikat Berlaku s/d
………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX
NAMA LENGKAP Direktur
Ijazah 8
7 20/03/2023
16/06/2007
22/05/1990
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl/Lahir Pendidikan Jabatan Profesi /Keahlian
: : : : :
NAMA PERSONIL ………….,28-10-1900 SMK Bangunan Project Manager Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung - Kelas I (TS022)
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.
Mengetahui CV. XXXXXXXXXXX
………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
NAMA LENGKAP Direktur
NAMA PERSONIL Project Manager
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl/Lahir Pendidikan Jabatan Profesi /Keahlian
: : : : :
NAMA PERSONIL ………….,28-10-1900 S1 Teknik Sipil Juru Gamba/ Draftman Sipil Juru Gambar/ Draftman - Sipil - Kelas I
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.
Mengetahui CV. XXXXXXXXXXX
………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
NAMA LENGKAP Direktur
NAMA PERSONIL Juru Gamba/ Draftman Sipil
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl/Lahir Pendidikan Jabatan Profesi /Keahlian
: : : : :
NAMA PERSONIL ………….,28-10-1900 STM Bangunan Pelaksana Lapangan Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung (TS051)
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.
Mengetahui CV. XXXXXXXXXXX
………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
NAMA LENGKAP Direktur
NAMA PERSONIL Pelaksana Lapangan
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl/Lahir Pendidikan Jabatan Profesi /Keahlian
: : : : :
NAMA PERSONIL ………….,28-10-1900 STM Bangunan Petugas K3 Diklat K3 Kostruksi
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.
Mengetahui CV. XXXXXXXXXXX
………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
NAMA LENGKAP Direktur
NAMA PERSONIL Petugas K3
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl/Lahir Pendidikan Jabatan Profesi /Keahlian
: : : : :
NAMA PERSONIL ………….,28-10-1900 STM Mesin Manajemen & Administrasi Administrasi/ Logistik
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.
Mengetahui CV. XXXXXXXXXXX
………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
NAMA LENGKAP Direktur
NAMA PERSONIL Manajemen & Administrasi
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN CV. XXXXXXXXXXX PEKERJAAN PEMBANGUNAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NAMA LENGKAP Direktur
NAMA PERSONIL Petugas K3
NAMA PERSONIL Project Manager
NAMA PERSONIL Manajemen & Administrasi
NAMA PERSONIL
NAMA PERSONIL
Juru Gamba/ Draftman Sipil
Pelaksana Lapangan
Kepala Tukang Tukang Pekerja
………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX
NAMA LENGKAP Direktur
H. Data Fasilitas /Peralatan / Perlengkapan No.
Jenis
Jumlah
Kapasitas
1
2
3
4
3 Unit 1 Unit 4 Unit 2 Unit 1 Unit 1 Set
0,35 m3 5 HP, 9300 VPM 1000 liter 5 kVA 1.500 cc
1 2 3 4 5 6
Concrete Mixer/Beton Molen Concrete Vibrator Tangki Air Generator Set Pick Up Peralatan Tukang
Merk, Type dan Tahun No. Mesin Peralatan Pembuatan 5 6
Suzuki ST 150 Futura
2011
Keadaan Baik/rusak 7
Lokasi Sekarang 8
Kepemilikan /status 9
Baik Baik Baik Baik Baik Baik
xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx
Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Sewa Milik Sendiri
………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX
NAMA LENGKAP Direktur
I.
Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
No.
1
Nama Paket Pekerjaan
2
Kontrak *)
Pemberi Tugas/Penguna Jasa
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
3
4
Tanggal Selesai Menurut
Nama
Alamat / Tlp
Nomor
Tanggal
Nilai (Rp.)
Kontrak
BA Serah Terima
5
6
7
8
9
9
10
1
2
3.
………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX
NAMA LENGKAP Direktur
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih.Untuk perusahaan yang beru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
No. 1
Nama Paket Pekerjaan 2
Pemberi Tugas/Penguna Jasa
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
3
Kontrak *)
Tanggal Selesai Menurut
Nama
Alamat / Tlp
Nomor
Tanggal
Nilai (Rp.)
Kontrak
BA Serah Terima
4
5
6
7
8
9
10
11
1
Peningkatan xxxxxxxxxxxxxxxx
BG004
xxxxxxxxx
Dinas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jalan xxxxxxxxxxx
00/00.000/SPK/FSKPL/XXXXX/APBD/VIII/2019
30-08-2019
Rp
169.890.242
00-00-2019
00-00-2019
2
Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxx
BG004
xxxxxxxxx
Dinas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jalan xxxxxxxxxxx
00/00.000/SPK/FSKPL/XXXXX/APBD/VIII/2019
21-07-2017
Rp
376.500.000
00-00-2018
00-00-2018
3
Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxx
BG007
xxxxxxxxx
Dinas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jalan xxxxxxxxxxx
00/00.000/SPK/FSKPL/XXXXX/APBD/VIII/2019
26-07-2017
Rp
622.864.000
00-00-2017
00-00-2017
4
Rehabilitasi xxxxxxxxxxxxxxxx
BG007
xxxxxxxxx
Dinas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jalan xxxxxxxxxxx
00/00.000/SPK/FSKPL/XXXXX/APBD/VIII/2019
24-05-2017
Rp
173.070.000
00-00-2016
00-00-2016
………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX
NAMA LENGKAP Direktur
K.
Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
No. 1
Nama Paket Pekerjaan 2
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
3
4
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Alamat/ Nama Telepon 5
6
Kontrak
Progres Terakhir
No/ Tanggal
Nilai
Tanggal
Prestasi Kerja (%)
7
8
9
10
………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX
NAMA LENGKAP Direktur
L.
Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank Nomor
:
XXX/2.1/SKB-DK/000/2020
Tanggal
:
xxxxxxxxxx, 00 Oktober 2020
Nama Bank
:
PT. Bank xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nilai
:
Rp Nol rupiah
-
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX
NAMA LENGKAP Direktur
LEMBAR ISIAN PERHITUNGAN SKK Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) menangani paket pekerjaan (SKP) A. DATA PERUSAHAAN Nama Perusahaan Nama Pimpinan/Direktur Kualifikasi/Golongan Usaha Alamat Perusahaan No. Telepon/HP NPWP Kekayaan Bersih Jumlah paket yang sedang dilaksanakan Jumlah nilai paket yang sedang dilaksanakan Nilai Paket Tertinggi yang di tangani (NPt)
: : : : : : : : : :
CV. XXXXXXXXXXX NAMA LENGKAP Kecil Jl.Yang dulu 0813 XXXX XXXX XX.XXX.XXX.X-XXX.000 Rp 592.330.000,00 0 Paket Rp Rp 169.890.242,00
B. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK) 1.
2.
Modal Kerja (MK) fl
=
KB MK
= =
MK KK 3.
= = = =
KK = fp x MK
Faktor Perputara Modal 6 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil Modal Kerja Rp 1.066.194.000,00
Sisa Kemampuan menangani paket pekerjaan (SKP)
KP SKP 4.
Faktor Likuiditas 0,3 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil Kekayaan Bersih Rp 177.699.000,00
Kemampuan Keuangan (KK) fp
MK = fl x KB
= = =
SKP = KP Kemampuan menangani paket Pekerjaan 5 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil 5 PAKET
Kemampuan Dasar (KD) KD NPt KD
= = = = =
Jumlah Paket yang Dilaksanakan
KD = 3 x NPt
Kemampuan Dasar 3 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil Nilai Paket Tertinggi yang di tangani (NPt) Rp 169.890.242,00 Rp 509.670.726,00
Demikian isian SKK/SKP ini kami buat dengan sebenarnya, dan kami bersedia dituntut dimuka pengadilan apabila dikemudian hari ternyata kami buat tidak benar.
………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX
NAMA LENGKAP Direktur
CV. XXXXXXXXXXX
NERACA PER 31 DESEMBER 2019 ( DALAM RUPIAH ) AKTIVA Aktiva Lancar Kas & Bank Piutang Usaha Biayadibayar dimuka Jumlah Aktiva Lancar
Aktiva Tetap Harga Perolehan Inventaris Kantor 1 PC & Printer Peralatan Kantor Jumlah Harga Perolehan Akumulasi Penyusutan Aktiva Tetap Nilai Buku TOTAL AKTIVA
2019 Rp Rp Rp Rp
Rp Rp Rp Rp
163.755.000 401.012.500 564.767.500
8.500.000 3.250.000 25.000.000 36.750.000 (9.187.500) 27.562.500 592.330.000
PASSIVA HUTANG Hutang Jangka Pendek Hutang Usaha Hutang Biaya Hutang Pajak Hutang Lain-lain Jumlah Hutang Jangka Pendek
2019 Rp Rp Rp Rp Rp Rp
4.851.636 4.851.636
Hutang Jangka Panjang Hutang Bank Jumlah Hutang Jangka panjang
Rp Rp
-
Total Hutang
Rp
4.851.636
MODAL Modal Disetor Saldo Laba Total Modal
Rp Rp Rp
150.000.000 437.478.364 587.478.364
TOTAL PASSIVA
Rp
592.330.000
………...,27 Oktober 2020 Dibuat Oleh, CV. XXXXXXXXXXX
NAMA LENGKAP Direktur
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No.KTP No. Telepon / HP E-Mail
: : : :
NAMA LENGKAP Direktur CV. XXXXXXXXXXX Jl.Yang dulu
: XXXXXXXXXXXXXXXX : 0813 XXXX XXXX : [email protected]
Dengan ini menyatakan bahwa saya yang diusulkan dalam Dokumen Penawaran,benar memiliki Sertifikat Keahlian/Sertifikat Keterampilan, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut: a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan, CV. XXXXXXXXXXX
Materai 6000
NAMA LENGKAP Direktur
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TENAGA TETAP Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No.KTP No. Telepon / HP E-Mail
: : : :
NAMA LENGKAP Direktur CV. XXXXXXXXXXX Jl.Yang dulu
: XXXXXXXXXXXXXXXX : 0813 XXXX XXXX : [email protected]
Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,atas nama NAMA PERSONIL sebagai Tenaga Tetap,dan menjabat sebagai Project Manager , dan sekaligus sebagai Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha (PJTBU) untuk perusahaan yang saya pimpin, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut: a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan, CV. XXXXXXXXXXX
Materai 6000
NAMA LENGKAP Direktur
KOP SURAT
SURAT PERNTAYAAN MANAJEMEN PERUSAHAAN KAMI TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No.KTP No. Telepon / HP E-Mail
: NAMA LENGKAP : Direktur : CV. XXXXXXXXXXX : Jl.Yang dulu : XXXXXXXXXXXXXXXX : 0813 XXXX XXXX : [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Perusahaan kami tidak sedang dalam Permasalahan terkait dengan pengadilan. 2. Perusahaan kami tidak pailit/bangkrut. 3. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. 4. Tidak masuk daftar hitam. 5. Tidak sedang menjalani sanksi pidana 6. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD 7. Data Kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaani, atau kepala cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan, CV. XXXXXXXXXXX
Materai 6000
NAMA LENGKAP Direktur
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUT SERTAKAN TENAGA KERJA DALAM PROGRAM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No.KTP No. Telepon / HP E-Mail
: NAMA LENGKAP : Direktur : CV. XXXXXXXXXXX : Jl.Yang dulu : XXXXXXXXXXXXXXXX : 0813 XXXX XXXX : [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Apabila Perusahaan kami ditunjuk sebagai Pemenang dalam pengadaan Pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,maka kami bersedia mengikut sertakan seluruh tenaga kerja dalam Program Jamsostek Sektor Jasa Konstruksi atau Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) bidang pekerjaan Konstruksi. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
………...,27 Oktober 2020 Yang Membuat Pernyataan, CV. XXXXXXXXXXX
Materai 6000
NAMA LENGKAP Direktur
DATA PEMILIK NAMA LENGKAP Direktur Jl.Yang dulu XX.XXX.XXX.X-XXX.000 XXXXXXXXXXXXXXXX DATA PERUSAHAAN CV. XXXXXXXXXXX Jl.Yang dulu XX.XXX.XXX.X-XXX.000 0813 XXXX XXXX
NAMA JABATAN ALAMAT PEMILIK NPWP PRIBADI NO.KTP
: : : : :
NAMA PERUSAHAAN ALAMAT NPWP PERUSAHAAN TLP/FAX EMAIL
INSTANSI POKJA KEGIATAN PEKERJAAN LOKASI TAHUN ANGGARAN
: : : : : [email protected] TANGGAL TERAKHIR UPLOAD DOKUMEN : ………...,27 Oktober 2020 SESUAI LDP DOKUMEN LELANG : Dinas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Pokja Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : Gedung Kantor : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : Jl. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : 2020
Nomor
: XXX/2.1/SKB-DK/000/2020
Tanggal
: xxxxxxxxxx, 00 Oktober 2020
Nama Bank
: PT. Bank xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nilai
: Rp0
TEMPAT/TGL/BLN/THN
LIHAT DISURAT KETERANGAN DUKUNGAN BANK
DAFTAR ISI Cover Fakta Integritas Daftar Isian Data Administrasi Tenaga Teknis Struktur Daftar Peralatan Pengalaman 1 Pengalaman 2 Sedang di Laksanakan Modal Kerja SKK Neraca Surat Pernyataan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hal 1 Hal 2 Hal 3 Hal 4 Hal 5 Hal 6 Hal 7 Hal 8 Hal 9 Hal 10 Hal 11 Hal 12 Hal 13 Hal 14