Formulir K I KB 15 [PDF]

Citation preview

ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI



:



TGL/BLN/THN MULAI DIPAKAI



:



TGL/BLN/THN DICABUT/DILEPAS



:



K/I/KB/15



KARTU PESERTA KB



(KHUSUS IMPLAN/IUD)



TANGGAL KUNJUNGAN ULANG



KODE KELUARGA INDONESIA



KETERANGAN



PARAF



: Kode Provi ns i



NAMA PESERTA KB



:



TANGGAL LAHIR/UMUR ISTRI



:



ALAMAT



:



PENGGUNAAN ASURANSI



:



NAMA FASKES KB/JARINGAN/ JEJARING



:



KODE FASKES KB/JARINGAN/ JEJARING



:



Kode Ka bupa ten/ Kota



Kode Keca ma ta n



Kode Kel ura ha n/Des a



∕



BPJS Kesehatan



Kode Provi ns i



Kode Ka bupa ten/ Kota



Nomor Urut Kel ua rga



TAHUN



Lainnya



No Regi s ter Fa s kes KB



Tidak



No Ja ri nga n/ Jeja ri ng Fa s kes KB



______________, _____________________________ PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB



( _________________________________________ ) NIP.



Halaman Depan



Halaman Belakang