Formulir KMD 2018 [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD) TAHUN 2020 Utusan Nama Lengkap Nama Panggilan TTL Agama Alamat rumah Alamat kantor Golongan Darah No. Telp/ HP E-mail Jabatan di Pramuka NTA/NIP/NIM Pendidikan Formal SD SMP SMA Perguruan Tinggi Motto hidup Motivasi Ikut KMD



: : : : : : : : : : : : : : : : : :



SDN BANYUANYAR DESSY ADITYA PUTRI DESSY KEDIRI, 12-12-1990 ISLAM BLABAK KEC. KANDAT KAB. KEDIRI SDN BANYUANYAR 081357448638 S1-PGSD SD Negeri Ngronggo 8 Kediri Lulus tahun 2003/ 2004 SMP Negeri 1 Kediri Lulus tahun 2006/ 2007 SMA Negeri 7 Kediri Lulus tahun 2008/ 2009 Universitas Terbuka PGSD Lulus tahun 2014/ 2015 Sukses adalah saat persiapan dan kesempatan bertemu



Gurah, 17 Februari 2020 Peserta Pas photo 3x4



(DESSY ADITYA PUTRI)



SURAT PERNYATAAN Nama



: DESSY ADITYA PUTRI



NTA



:-



Tempat/ Tanggal Lahir



: KEDIRI, 12-12-1990



Alamat



: BLABAK KEC. KANDAT KAB. KEDIRI



Asal Sekolah



: SDN BANYUANYAR



Telepone



: 081357448638



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Sanggup menaati peraturan yang berlaku selama kegiatan KMD (Kursus Mahir Dasar). b. Jika saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan, saya siap menerima sanksi yang berlaku yaitu TIDAK DILOLOSKAN dalam Kursus Mahir Dasar (KMD). c. Jika dikemudian hari dinyatakan tidak lolos dalam Kursus Mahir Dasar (KMD) saya siap menerima ketidaklolosan tersebut dan saya bersedia untuk TIDAK MEMINTA KEMBALI biaya pelaksanaan Kursus Mahir Dasar (KMD) yang sudah saya bayarkan dengan jumlah Rp.750.000,Gurah, 17 Februari 2020 Mengetahui, Kamabigus



Yang Menyatakan



Materai 6000



(KUSAIRI, S. Pd., M. Pd.)



(DESSY ADITYA PUTRI)