Formulir Kta-1 [PDF]

Citation preview

POLRI DAERAH METRO JAYA DIREKTORAT BINMAS SUBDIT SATPAM/POLSUS



Pas Foto 2x3



FORMULIR PENGISIAN IDENTITAS ANGGOTA SATPAM I



DATA INSTANSI 1. Nama Instansi / Badan Usaha : …………………………………………………………………………………………............ Instansi Pemerintah



II



2.



Alamat Perusahaan



3.



Tempat tugas saat Ini



4.



Alamat tugas saat ini



DATA ANGGOTA SATPAM 5. Nama 6. Tempat / Tgl Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Suku / Bangsa 9. Agama 10. Alamat 11. No. KTP DAN NPWP 12. No.Registrasi KTA GP 13. Masa Berlaku KTA 14. Jabatan 15. No. Telephone ( WA )



Instansi Swasta



: ………………………………………………………………………………………………... …………………………………………….............Tlp……………………………………... : ………………………………………………………………………………………………... :…………………………………………… …………………………………Rt……..Rw…... Kel…………………………… Kec………………………................, …………………….. : ………………………………………………………………………………………………... : ………………………………………………………………………………………………... : ………………………………………………………………………………………………... : ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… GM : ……………………………………………………………………………………………………………………..



16. Pendidikan Satpam 



Perusahaan Milik Negara



: …………………………………………………..........................................................................................



: ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… :



Gada Pratama



Gada Madya



Gada Pratama di PT………………………………………………………………………Tahun…………….. Perpanjangan KTA Ke ………. Tanggal ……… Bulan…………………..Tahun………..



 Gada Madya di PT…………………………………………………………………………Tahun…………….. Perpanjangan KTA Ke ………. Tanggal ……… Bulan…………………..Tahun……….. 17. Pendidikan Umum Terakhir



:



SLTP 18. Eks. TNI / POLRI



SMU/SMA :



Purnawirawan 19. Asal Kesatuan



Berhenti dgn Hormat



Pamen III. IDENTITAS



Berhenti dgn tidak Hormat



:



AD 20. Golongan / Pangkat Terakhir



Perguruan Tinggi/Akademi



AL



AU



POLRI



: Pama



Bintara



Tamtama



21. Tinggi Badan / Berat Badan 22. Golongan Darah 23. Rumus Sidik Jari



: …………Cm / …………….Kg : ……………… : …………………………………………